1、臨床表現及診斷
Ecker等認為脊柱轉移瘤(metastatic spine tumors,MST)患者可能存在疼痛、神經缺失或無症狀。癌痛是骨轉移患者的主要症狀，以夜間痛為主，根性疼痛主要來自腫瘤壓迫，5％～10％的患者出現脊髓受壓[3],脊髓壓迫症狀有神經根性疼痛、運動障礙、截癱，進一步破壞可出現病理性骨折。脊柱腫瘤發生部位不同，可以產生相應的具有一定特徵性表現的疼痛。
中胸段腫瘤產生的放射樣疼痛呈束帶感，圍繞胸背部，腰椎體腫瘤產生的疼痛可以放射到一側或兩側的骶髂部、髂前上棘或腹股溝部，產生膀胱功能缺失或性功能障礙，伴有大腿麻木無力時，則提示腫瘤壓迫脊髓圓椎。腫瘤侵及骶骨時下腰部或骶尾部疼痛，並可放射到會陰部或肛周。
約40％的MST患者原發灶不明。早期平片易漏診，只有當骨轉移灶達1～1.5 cm以上，且脫鈣達50％～75％，鬆質骨破壞達30％～50％時X線檢查才能觀察到，同位素骨掃描是探查骨轉移高度敏感的方法,可以早於X線檢查6個月發現轉移病灶。
CT影象能早期觀察到脊柱輕微的骨破壞、小的軟組織腫塊及椎體形態、椎管受壓徵象,MST的CT表現與X線一樣分為溶骨型、成骨性和混合型，來源與肺臟、腎臟和胃腸道的惡性腫瘤常為溶骨性破壞，而來源於乳腺和前列腺則常為成骨性改變[4]。磁共振檢查MST的敏感性為93％，特異性為97％，通過T1、T2加權像，可從三維空間通觀脊柱、脊髓、神經和軟組織受累的情況，對了解病變全貌和指導治療提供重要幫助。
正電子發射體層攝影術(positron emission tomography,PET)顯像能在形態學變化之前發現代謝功能異常，有助於發現一般手段難以發現的微小原發灶和軟組織轉移灶,[18F]FDG(18F氟代脫氧葡萄糖)PET被認為在描述鼻咽癌骨轉移在腫瘤分期方面比骨顯像更敏感。明確診斷尚需行活檢。
2、 MST的分期及評估
對MST進行分期及評估是決定治療方案的重要步驟。Harrington等依據骨性結構破壞程度和神經損害將MST分為5型。Ⅰ型：無嚴重神經損害;Ⅱ型：累及骨性結構但無椎體塌陷及不穩;Ⅲ型：重要的神經功能損害(感覺或運動)，但無明顯的骨性結構破壞;Ⅳ型：椎體塌陷並引起疼痛，但無明顯神經功能損害;Ⅴ型：椎體塌陷或不穩，伴明顯神經功能損害。認為對Ⅰ～Ⅲ型患者可行非手術治療，包括化療、激素治療和放療;Ⅲ型患者若脊髓受壓並且腫瘤對放療不敏感可行手術治療;Ⅳ～Ⅴ型患者行手術治療。
Tokuhashi等提出了一個評估MST患者預後和生存期的術前評分系統:
①總的健康狀況;
②脊柱外轉移瘤數量;
③脊柱受累數量;
④重要臟器轉移情況;
⑤原發腫瘤型別;
⑥脊柱損害情況;每個引數的分值為0～2分，分值高則預後好，術前評分≥9分者行切除手術，≤5分者行姑息性手術，對總分6～8分者沒有作推薦。Enkaoua等應用Tokuhashi評分回顧研究71例患者，認為Tokuhashi評分是一個很有效的預後指標，但建議把原發灶不明的腫瘤的分值由1分降為0分。
Tomita等[7]提出一種新的MST的評分系統，包括3項預後因素。
①原發腫瘤病理分級：生長緩慢1分，中度2分，生長迅速4分;
②臟器轉移情況：無轉移0分，可治療2分，不可治療4分;
③骨轉移情況：單發或孤立1分，多發2分。總分為10分，預後評分2～3分者，行廣泛切除或邊緣切除，以獲得長期區域性控制;4～5分者，行邊緣或病灶內切除，以獲得中期區域性控制;6～7分者，預計生存期較短，行姑息性手術治療，以獲得短期區域性控制;8～10分者，僅行非手術治療。
Boriani等將Enneking分期用於脊柱腫瘤提出WBB分期系統(Weinstein-Boriani-Biagini)，包括：
①脊椎橫斷面按順時針方向分為12個扇形區域;
②組織層次從椎旁到椎管共分成A～E層;
③腫瘤涉及的縱向範圍。WBB倡導在脊柱不完全切除時切除範圍至少要距腫瘤一個扇區，根據腫瘤侵犯範圍制定不同手術方案：
①椎體切除術(椎體腫瘤的邊界切除)適合於腫瘤位於4～8區或5～9區;
②矢狀切除適合於腫瘤位於3～5區或8～10區(以椎弓根為中心);
③後弓切除適合於腫瘤位於10～3區。WBB分期為廣泛和邊緣切除提供了標準化方案，便於計劃手術入路及經驗交流。
3、治療
3.1 全身治療
全身治療主要包括針對原發腫瘤的聯合化療、內分泌治療、免疫治療、核素治療及中醫藥治療。骨轉移應視為全身性疾病，有效的全身治療可根治部分患者骨轉移瘤的病因和惡性腫瘤的其他轉移病灶，如乳腺癌和淋巴瘤等。乳腺癌對聯合化療和內分泌治療常較敏感，對於絕經後，雌、孕激素受體陽性的患者，內分泌治療也是十分重要的治療，可有效控制病情發展、緩解癌痛。前列腺癌睪丸切除或化學藥物去勢，也有良好的治療效果。放射性核素是一種療效確切、副作用小並對腫瘤有直接殺滅作用的方法之一，內放射治療藥物89鍶(89Sr )和153Sm-EDTMP(153Sm-乙二胺四甲基磷酸)等，可有效緩解腫瘤脊柱轉移引起的骨痛。
雙磷酸鹽類藥物與骨有高度親和力，對溶骨性、混合型和成骨型骨轉移均有效，唑來磷酸為第三代雙磷酸鹽類藥物，具有抑制破骨細胞活性並誘導破骨細胞凋亡,同時還具有直接抗腫瘤作用,阻止腫瘤引起的溶骨現象[9],直接干擾骨的吸收過程，止痛作用明顯，不良反應小，腎功能損害輕，在體內不發生生物轉化，主要以原形物從尿液排出。
3.2 區域性治療
經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)適用於腫瘤導致的椎體塌陷，也可用於無明顯症狀，但存在溶骨性破壞的椎體進行預防性治療。PVP用於椎體轉移瘤的治療，80％～90％的患者72 h內能達到疼痛顯著緩解，止痛效果可達70％以上，Alvarez等[12]應用PVP治療椎體轉移瘤, 90％的患者立即止痛,近70％的患者恢復離床活動。PVP併發症發生率為1％～10％，最常見的併發症是椎管內骨水泥滲漏導致脊髓神經根壓迫，其次是骨水泥引起的肺栓塞。Murphy等[15]認為臨床上明顯的PVP併發症主要發生在MST病例，可能與溶骨性破壞導致椎體皮質缺損、骨折、以及骨水泥注入椎體靜脈叢有關。Barragan Campos等[16]回顧117例PVP患者,認為除了為數眾多的技術事故(水泥滲漏),併發症少見。
放射治療對緩解疼痛、減少病理性骨折的發生及減輕腫瘤對脊髓的壓迫等有明顯的療效。
3.3 手術治療
手術室MST的主要治療方法之一。外科手術的目的是緩解疼痛、脊髓減壓、恢復或保留神經功能、重建脊柱穩定性，提高生存質量。
手術適應症：
①化療、內分泌、放療無效的頑固性疼痛患者;
②放療後神經症狀進行性加重者;
③放療不敏感的腫瘤;
④需取腫瘤標本作組織學檢查者;
⑤腫瘤組織壓迫脊髓神經需行減壓術者;
⑥脊柱不穩或椎體結構大範圍破壞者[7, 17]。
Ghogawala等[18]根據MST患者臨床綜合表現制定了一個更直觀的手術標準：
①因結構性破壞，壓迫引起疼痛或明顯脊柱失穩;
②脊髓神經出現明顯症狀性機械性受壓;
③椎管內佔位或其他壓迫造成進行性脊髓神經損害;
④原發腫瘤不明，但脊柱已有明顯轉移病灶;
⑤對放療無效的脊柱轉移病灶;
⑥在放療期間或以後疼痛和神經症狀明顯加重者。
手術基本原則：
①爭取徹底切除腫瘤，減少復發的可能;
②採取堅強的內固定，重建脊柱良好的穩定性;
③避免損傷脊髓，恢復或保留充分的脊髓功能。手術入路選擇應根據脊椎受累節段、轉移灶大小、脊髓壓迫程度及脊柱穩定重建需要選擇合適的入路。入路選擇的要求能夠獲得良好的顯露及操作空間，有利於腫瘤切除和穩定性重建，可分為前路、後路、前後聯合入路。
Ernstberger等回顧24例MST行椎體切除椎體置換的患者,術後疼痛緩解85％,57.1％的患者神經症狀減輕,所有患者平均生存15.6個月,認為椎體置換可直接恢復脊柱穩定性減少腫瘤相關症狀。Guo等[20]對93例MST患者行前路椎體切除脊柱結構穩定性重建術，87例(93.5％)患者疼痛緩解，神經功能改善47例,一年生存率為85％。後路途徑操作簡單、組織損傷小，對脊柱穩定性影響小，採用椎板切除加內固定治療脊柱轉移癌，手術後神經功能改善，患者疼痛明顯緩解。由於脊髓受壓主要來自前方的椎體，後路手術難以切除椎體，遠期療效差。
對於脊柱多發轉移，腫瘤累及脊柱三柱結構，前路手術難以充分切除腫瘤，可行後外側入路、節段性內固定術，必要時通過一側橫突、椎弓根入路解除壓迫，雖然有一定侷限性，但短期內減壓效果確切、可靠。與單純前路或後路手術相比，尤其是累及脊椎椎體及附件的腫瘤患者，前後聯合入路手術能實現完整切除腫瘤，徹底椎管減壓和恢復脊柱穩定性。Fourney等[21]對26例脊柱轉移癌患者採用前後聯合入路取得良好的效果。
MST大部分位於椎體，腫瘤切除後需重建脊柱穩定性，通常椎體缺損重建用自、異體骨、骨水泥、和(或)Cage(人工椎體)，Liu等[22]認為頸前路結構和穩定性重建是MST治療的有效手端。Tao等[23]手術治療63例MST患者,41例前路全椎體或半椎體切除減壓結構重建內固定,8例行椎板切除內固定,14例單節段前後聯合入路全椎體切除減壓,結構穩定性重建,術後隨訪6個月以上,放射學評估脊柱穩定,57例疼痛緩解,生活質量提高,41例神經功能改善,無嚴重併發症。
傳統椎體切除術後缺損由骨水泥來填充，它可獲得既時的穩定和防止腫瘤的侵蝕，尤其適合預期壽命不超過6個月的患者，同時也可應用鋼絲或螺釘骨水泥來改善與相鄰椎體間的穩定性[24]，對預期壽命超過6個月的前路重建，可採用椎體間直接融合和Cage[25]，後路重建多數學者傾向於椎弓根內固定系路。
脊柱轉移癌患者的生存時間與原發腫瘤的生物行為、治療方法、患者全身狀況等綜合因素有關。Chataigner等報道MST患者平均生存期肺癌來源者為5.4個月，消化道癌為5.3個月(結腸癌少於3個月)，黑色素瘤為4個月，乳腺癌為15個月，來源不明者為9個月。此外還與病變切除範圍有關，病灶廣泛包括邊緣切除者38個月;孤立病灶切除者30個月，生存超過60個月者18％;病灶內切除者僅21.5個月，而給予單純化療的MST患者平均生存時間為14～18個月。
惡性腫瘤脊柱轉移率高，具體治療方案應依據評估標準和手術指標而定。Ecker等[2]認為MST患者最佳治療方案應根據神經功能、解剖部位、一般健康狀況、年齡和生活質量的評估進行選擇。
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