老年人肺癌的發病率幾乎為年輕人的10雲南省腫瘤醫院胸外科王巍煒倍。老年患者特殊的身體狀況如機能衰竭、行動遲緩、併發症較多等因素，導致治療方式的選擇十分棘手。臨床上，由於擔心老年患者不能耐受侵襲性手術和毒性較大的化療，常採用非標準且較為保守的治療方式。
這種認識上的錯誤通常使老年患者得不到最佳的治療效果。年齡過大並不是禁忌證，相比於年齡，心肺功能和相關併發症等因素對於評估患者能否接受手術治療更加重要。因此對老年患者進行單獨而全面細緻的評估，才能使其從治療中最大程度地獲益。
1、術前評估及準備
老年患者在確診時，腫瘤惡性度通常較低，而手術被認為是治療早期腫瘤的最佳選擇，對於相對健康、能耐受手術的老人，手術能顯著延長生存期及提高生活質量，因此合理的術前評估和準備尤為關鍵。
在一系列研究中發現，經過細緻評估篩選出來的老年手術候選人，其術後的併發症率及死亡率與年輕患者無明顯差別，而且術後第 1 年內，老年患者同年輕患者的生活質量無明顯差別。這些結果表明對老年肺癌患者進行細緻的術前篩選和評估能夠有效地減少術後併發症率和死亡率。
1.1 腫瘤分期
腫瘤的分期是術後生存率最重要的預測因子，它可以幫助明確病情以及確定治療方案。明確的診斷和腫瘤分期對於任何年齡階段的患者而言都是必需的，它是決定患者能否從手術中獲益的重要因素。臨床及病理分期可通過修訂的 TNM 分期系統、血液測試和腎臟功能測試來確定。
患者需接受肺部和腹腔 CT 和正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)掃描。若 PET 掃描結果為陽性(N2 或者 M1)，將實施組織活檢來進一步確認。應確定所有可能為陽性的淋巴結位置。如果有可能，還應實施經支氣管鏡檢的活檢術或經皮下肺穿刺活檢術，這不僅有利於手術的實施，還能減少對腫瘤轉移患者進行的不必要的全身麻醉或開胸手術。
1.2 心肺功能評估
肺功能一般通過動脈血氣分析、呼吸量測定法以及肺一氧化碳彌散量等指標來評定。將要接受肺葉切除手術的患者，應符合動脈氧分壓≥65mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、動脈二氧化碳分壓≤45mmHg、預期術後 1min 最大呼氣量≥0.8L 等要求。
而對於70 歲以上的老人來說，術前 1min 最大呼氣量≤55％ 或動脈血氧分壓<60mmHg 的狀態都將增加老人術後死亡率。當最大呼氣量小於 80％ 時，進行肺部空氣流通伽馬射線照相技術及耐力測試。最大呼氣量大於 70％ 的老年患者的術後死亡率和長期存活率都與較年輕的患者相當。
肺部一氧化碳彌散量檢測是一項極為可靠並且廉價的肺部功能測試，預期術後一氧化碳彌散量是術後死亡率、整體併發症概率的一個重要預測因子，它可通過原始的觀察值乘以損失肺實質的百分比求得(右上葉 15％，右中葉10％，右下葉 25％，左上葉 25％，左下葉 25％)。
隨著年齡的增長，肺癌患者經常出現對血氧不足和血碳酸過多反應遲緩、肺部彈性減弱、強力呼氣容積減少等問題，所以對老年人而言，這些適用於所有手術候選人的肺功能評估需要更為細緻嚴格。
在評估肺功能的同時，不應忽視許多老年人都患有心臟疾病，因此應檢查其心臟病史，包括區域性心肌缺血、充血性心力衰竭、心律不齊和瓣膜性心臟病等。美國心臟病學會和美國心臟病協會發布了非心臟手術前心臟檢查的指南，可根據該指南進行心功能的評估並採取相應措施。
1.3 營養狀況
手術是一種侵襲性的干預方式，對於身體機能、免疫力都不如年輕人的老年患者，它增加了感染的風險以及對能量的需求。由於手術增加了機體的能量消耗，加之癌症治療常給老人帶來營養方面的不良反應，如噁心、厭食、過早的飽腹感、嘔吐、疲勞等，患者通常因此而得不到充足的營養供給。
手術前的營養狀態由身體質量指數、血清白蛋白水平(<3.0g/L)、體重減輕的病史決定。不少相關研究都表明術前的營養狀況是術後生存期、併發症發病率的一個有效的預測因子。Gupta 等利用聯機醫學文獻分析和 MEDLINE 資料庫的資訊(1995-2010)研究癌症患者治療前血清白蛋白水平與生存期的關係，分析得出術前白蛋白水平與生存期呈正相關。
同樣 Tewari 等研究了 642 例非小細胞肺癌患者，利用上述 3 個引數將其分為營養不良和營養充足兩組，結果發現，營養不良組的術後胃腸道併發症率顯著增高，並且其長期生存率顯著低於對照組(36 個月：58 個月)。可見，改善治療的不良反應、維持老年人營養供給充足對於術後生存率的延長、生活質量的保障是很有必要的。
1.4 其他
目前已經有不少的測試致力於尋找患者能否經受手術的生理界限、預測術後的死亡率和併發症概率、術後生存期等，但預測效果通常很模糊，總體來說不甚理想。老年人綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是臨床上用於全面評估患者衰老體徵的一種測試，它檢測的範圍包括患者的體能、感知能力、營養狀態、心理狀態、機能狀態、病史等。
CGA 一直被認為是老年癌症患者危險級別劃分的一種重要手段，然而其缺點也很明顯：花費時間長、成本高、缺乏清晰的步驟來解讀並應用測試資訊等。測試的涵蓋面不能過大，否則會使預測能力大打折扣，並且操作應儘可能簡易、重複性好。
用於評估患者體力狀況的東部腫瘤協作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)指數將患者分為 0～5 六個級別，PS≥2 代表身體活動受到不同程度限制的人群，臨床上常以此作為接受鉑類藥物化療的生理分界線。ECOG 指數測試的優勢在於其對於癌症治療尤其是化療的預後判斷較為精確，並且變異性小、操作簡易，因此是臨床上較為理想的評價指標。
同時，新輔助化療也被人們給予了很大的期望。新輔助化療與傳統的輔助化療不同點在於接受化療的時期不同，它具有能消滅微轉移腫瘤、降低腫瘤分期、減少圍手術期間的應激反應等優勢。但不少研究發現新輔助化療與輔助化療的反應率無顯著差別，在改善生存期上效果不佳，只提高了約 5％ 的生存率。
並且有相關研究發現接受新輔助化療的老年人術後合併症發病率是對照組的 3 倍。對於身體較為虛弱的老年人來說，化療本身就是一種打擊，因此新輔助化療對於老年人肺癌的應用仍需謹慎。
此外，手術前戒菸也是必要的準備。據以往相關文獻報道，患者至少在術前 6 個星期開始戒菸才可以避免支氣管黏膜再生引起的支氣管黏液分泌少，並且戒菸還能減小術後併發症的風險。
2、手術
患者手術方式的選擇應該基於以下原則：
①患者的術後預期生存期必須超過未做切除手術的預期生存期(一般6～7 個月);
②預期的術後長期生存期必須足夠長，使患者有足夠的時間從手術中恢復;
③術後死亡率應儘可能低，以保證手術的效用;
④術後不應有過多的併發症以致生活質量降低。老年人由於預期壽命有限，因此術後生活質量的保證尤為重要。已有不少相關文獻報道全肺切除伴隨高併發症發病率及死亡率。因此一般不建議對老年人實施全肺切除，尤其是右肺。以下列舉出在老年患者中應用較多的兩種手術。
2.1區域性切除
老年肺癌患者常採用肺段切除和楔形切除等區域性手術切除方式。Gonzalez-Aragoneses 等對 264 例Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者實施肺葉切除(203 例)或區域性切除(61 例)，結果 5 年整體生存率分別是 54％ 和 55％，說明對處於肺癌早期階段的老年患者，侷限切除已有足夠的治療效用。
Kates 等對監測、流行病學及預後資料庫的分析表明，70 歲以上接受侷限切除術與肺葉切除術的老年人整體生存期相似(HR=0.99，95％CI 為 0.74～1.33)。然而由於侷限切除手術的長期效用和穩定複發率的效果不如標準的肺葉切除手術而備受爭議，故臨床上通常建議對於心肺功能衰竭、手術風險大並患有多種合併症的患者，採用區域性切除手術這種保守做法，但其效用需進一步研究來確定。
2.2電視輔助胸腔鏡手術
電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的手術切口小，胸壁組織損傷小，十分適合不耐受開胸、心肺功能不甚理想的老年患者。Cattaneo 等在對 164 例具有相似術前特徵患者的一項回顧性研究中報道，接受 VATS 的患者(50％)較傳統開胸手術的患者(50％)術後併發症發病率降低(28％：45％，P=0.04)，且併發症嚴重程度降低，平均住院時間縮短(5d：6d，P<0.001)，圍手術期死亡率減少為(03.6％)。對於Ⅰ期患者，多項試驗報道，行 VATS 可獲更高的5年生存率，Berry 等也提出如果技術得到滿足，胸腔鏡手術將成為這些患者最適合的手術方式。然而 VATS 僅適用於早期肺癌患者，並且對外科醫生的操作要求較高。隨著外科醫生對電視輔助胸腔鏡肺葉切除或全肺切除熟練程度的增加，手術時間有望縮短。在未來 VATS 的應用會更為廣泛。
3、結語
手術切除腫瘤是治療肺癌的一種較有效的治療方式。然而手術方式的選擇關鍵在於尋找個體化最佳的治療結果，因此對預測術後生存期、死亡率、併發症能力較強的因素進行細緻深入的評估具有非常重要的意義。
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