隨著人口老齡化和老年人對生活質量需求的提高，老年腰椎退變性疾患的手術也逐年增多，腰椎管狹窄症是老年腰椎退變性疾患中的常見疾病，合適的手術策略包括選擇恰當的手術方式和周密的圍手術期處理是手術成功的關鍵。自2003年2月至2009年2月，我們對67例65歲以上的老年性腰椎管狹窄症患者，針對不同病變情況，採取不同的治療策略，收到了較滿意療效，報告如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
67例患者，男42例，女25例，年齡65―78歲，平均68.4歲。病程2--15年，平均5.5年。患者主要表現為腰痛不適伴間歇性跛行，下肢麻木無力，以行走及勞累後明顯，休息後減輕。單純椎管狹窄症患者查體大都無明顯陽性體徵，部分伴隨其他椎間盤疾患的患者查體如合併椎間盤突出者可有直腿抬高試驗陽性，下肢肌力及神經反射的改變。
引起椎管狹窄的因素主要有骨性因素如關節突增生退變或椎板增厚，黃韌帶增生肥厚，腰椎滑移及腰椎術後椎管內粘連，椎間盤術後再突出等。關節突增生退變或椎板增厚導致骨性中央椎管狹窄或神經根管狹窄。
其中骨性因素或骨性因素伴黃韌帶肥厚導致的椎管狹窄34例，腰椎管狹窄合併椎間盤突出12例，骨性椎管狹窄合併退變性滑脫9例，腰椎間盤突出症術後復發、脫出椎間盤組織遺漏合併椎管狹窄6例，椎管狹窄合併退變性側彎6例。手術節段：單節段手術45例，腰2-3節段2例， 腰3-4節段13例，腰4-5節段26例， 腰5骶1節段4例，雙節段17例，三節段病變5例。
所有病例術前均曾經藥物、牽引、按摩及區域性封閉或骶管封閉等保守治療，療效不佳。
1.2 術前準備
術前完善常規輔助檢查，包括血常規、凝血檢查、肝腎功能、心電圖、胸片等以瞭解肝、腎、心、肺等重要臟器功能，對患者對麻醉和手術的耐受性進行評估。心肺功能的評估尤為重要。影像學檢查包括腰椎正側位及動力位片檢查，必要時行腰椎雙斜位片檢查，CT、MRI檢查詳細瞭解椎間盤及椎管內情況，確定手術方案。
對於術前合併高血壓、糖尿病等其他疾患的患者，術前給予相應的內科治療，儘量調整至正常或接近正常水平。
1.3 手術方法
採用氣管插管、全麻俯臥位手術。根據術前制定的手術方案行手術治療，其中腰椎後路椎板開窗或半椎板切除神經根管減壓椎間盤摘除術11例，全椎板切除椎管減壓椎間盤摘除術37例，全椎板切除椎管減壓椎間植骨釘棒內固定術19例。未行內固定者手術中注意行椎管的潛行減壓，椎板自內側潛行切除，擴大椎管，注意關節突關節的潛行切除及切除範圍，保護關節突關節的穩定性。
術中注意探查保護神經根和神經根管的減壓。合併椎間盤突出者，切除突出的椎間盤。如術前考慮椎間盤突出，但術中突出並不明顯，且經透視定位無誤，可不處理椎間隙以維持椎間穩定性。再手術病人，應注意自正常範圍減壓，顯露硬膜囊後逐步鬆解切除硬膜外疤痕，鬆解神經根，粘連明顯難以鬆解者，粘連帶不必完整鬆解切除，儘量鬆解遊離神經根周圍。
對於合併腰椎不穩及手術減壓範圍較大影響脊柱穩定性者，同時行內固定椎間植骨融合，注意植骨床處理和充分植骨。
1.4 術後處理
術後注意觀察患者一般情況及生命體徵，注意引流血量，必要時補充紅細胞懸液。應用抗生素預防感染。適當臥床，臥床時間根據手術方式及病人的身體素質決定。對於單純椎板開窗或半椎板、全椎板切除減壓椎間盤摘除的患者，一般術後臥床3-4周。
而行椎間植骨融合內固定的病例，應用椎間融合器者臥床適當縮短至1-2周，應用自體骨植入者臥床6-8周左右。臥床期間鼓勵患者進行腰背肌功能鍛鍊及下肢直腿抬高和踝關節足趾的主動伸屈活動，以預防臥床併發症。
2、結 果
67例，均順利完成手術和度過圍手術期，手術時間60-150分鐘，失血量100-750ml。術中術後的併發症：1例術中硬膜撕裂，予以縫合修補,2例出現拇趾背伸和踝背伸肌力較術前下降，肌力III級，考慮為術中神經根牽拉所致，予以神經營養藥物治療，術後1年複查恢復正常。1例住院期間尿路感染，予以膀胱沖洗及抗感染藥物治療治癒。
無肺部感染及肺栓塞等嚴重併發症發生。64例術後隨訪13月―2年，平均18月。術後療效判斷參照中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術標準進行療效評定[1]，優23例，良35例，差6例。優良率90.63％。
3、討 論
3.1 老年腰椎管狹窄症的特點
老年腰椎管狹窄症患者具有以下特點：
①患者年齡大，合併慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管炎等疾病的比例較高;
②導致椎管狹窄的因素較多，既有骨性椎管狹窄因素如先天性中央性椎管狹窄，也可有軟組織如黃韌帶肥厚所致的椎管狹窄，且部分患者有既往腰椎手術史，椎管粘連等因素。處理相對較為複雜;
③老年人合併骨質疏鬆，且由於合併其他心血管疾病，血管脆性大，術中出血量相對大，對於由於減壓範圍較大，需實施內固定手術者，對於內固定的牢固性也是一挑戰。
3.2 手術適應證和手術方法的選擇
手術適應證：一般認為患者腰腿痛症狀明顯，影響日常生活者;間歇性跛行，進行性行走距離受限;大部分或進行性神經功能缺失，出現馬尾神經症狀;合併腰椎不穩或椎間盤突出;經正規保守治療4-6周無效;無明顯手術禁忌證且經影像學證實者考慮手術治療。
手術方法選擇主要涉及兩方面：手術節段的選擇和手術方式的選擇。
①手術節段的選擇：因老年腰椎管狹窄症往往累計多節段且部分病例合併腰椎間盤突出，椎體滑脫等疾病，因此確定引起症狀的責任節段或間隙進行手術處理非常重要。對於儘管影像學顯示為多節段狹窄，臨床症狀和體徵卻表現為單一節段或平面者，臨床檢查和影像學檢查相吻合的節段或間隙為責任節段或責任間隙。僅處理該責任節段或間隙。否則多節段減壓創傷大，影響脊柱的穩定性，影響手術療效。
②手術方式的選擇：對於老年人椎管狹窄，採取何種手術方式如是否必需行全椎板切除減壓，或者行減壓後內固定，尚無定論。作者認為應針對導致狹窄的原因進行手術，採用個體化治療方案，如患者僅僅一側肢體疼痛麻木不適，且影像學證實單側神經根管的狹窄，就沒有必要行全椎板切除，可僅行單側開窗或半椎板切除，神經根管擴大減壓。
如患者表現為雙側下肢無力麻木不適且椎管狹窄為中央型或雙側神經根管狹窄，就有必要行全椎板切除減壓。至於椎板切除減壓後是否必需固定融合，也有不同意見。認為對於術前無明顯脊柱不穩的病例，行全椎板切除術治療腰椎疾病時，只要術中注意腰背部肌肉的剝離範圍，關節突關節的切除範圍小於50％，注意維持小關節的穩定性，術後注意腰背肌和腹肌的功能鍛鍊，手術療效肯定，對脊柱穩定性無明顯影響。
腰椎椎間關節活動度和腰骶關節活動度的保留對於腰椎活動已經受限的老年人十分可貴，因此應儘量保留。
作者認為減壓後融合的指徵為：
①術前腰椎動力位片提示腰椎不穩且患者有腰椎不穩的臨床表現;
②合併腰椎滑脫且腰椎動力位片提示腰椎不穩者，對於退行性滑脫，動力位片無明顯脊柱不穩加重者，也不必行固定融合;
③需行廣泛性椎板切除椎管減壓，累及雙側關節突關節，術後可能產生脊柱不穩者;
④對於術後活動要求較高，活動量較大的患者在減壓同時考慮一期固定融合。
⑤腰椎二次手術減壓範圍大者。
⑥有明顯腰椎側後凸畸形者。
對於老年性椎管狹窄手術治療應注意幾個問題：
①行內固定手術時，應注意椎間植骨面的處理，保證術後脊柱融合的確切性，切忌僅行單純椎弓根螺釘內固定而忽視植骨床的處理。
②手術中必需注意脊柱穩定性和減壓徹底性的統一，在保證手術效果的同時，注意脊柱穩定性的維持，手術減壓範圍應同影像學相結合，避免盲目擴大減壓，影響脊柱穩定，同時避免減壓不徹底，影響手術療效。
③對於合併椎間盤突出的病例，應注意避免定位錯誤和椎間盤遺漏。術前應仔細研究影像學檢查資料，術中發現如與之不相符合時，不應存有僥倖心理以為減壓好了手術就沒問題，輕易結束手術，而應找到導致症狀的因素。本組病例中遇到1例腰椎間盤脫出行手術治療12年後腰腿痛復發病例，術前MRI檢查發現上次脫出椎間盤仍位於椎體後方，患者第一次術後症狀緩解估計與椎管減壓有關。
④應注意有無合併其他引起腰腿痛的疾病。本組病例中1例腰椎間盤突出症開窗減壓椎間盤切除術後6年腰腿痛復發病例，患者表現為雙下肢疼痛麻木無力，腰椎MRI檢查表現為同間隙及下一間隙突出椎管狹窄，術前患者雙髖後方疼痛較重，進一步查體雙側髖關節4字徵陽性，行MRI檢查示雙側股骨頭壞死。
⑤合併骨質疏鬆症的處理：部分作者對於老年腰椎管狹窄患者行內固定手術時，椎弓根釘植入時釘道同時行骨水泥強化，我們僅對1例患者因術中螺釘把持力差，進行了釘道骨水泥強化，術後常規注意預防骨質疏鬆藥物的應用。
3.3 應重視圍手術期治療
圍手術期治療是關係老齡腰椎管狹窄症手術成敗的重要因素。術前檢查及準備要充分，圍手術期慢性疾病的治療對於手術的成功與否具有重要的影響，應積極處理合並疾病,調整病人的狀況到適應手術。如高血壓患者，應用降壓藥物,血壓控制在由於其年齡段的生理特點1.3/13.3KPa(160/100mmHg)左右為合適;
糖尿病患者通過控制飲食及應用降糖藥物治療，調整空腹血糖在5.6～9.4mmol/L之間，以略高於正常(6.4mmol/L)為宜[7,8]。對於心功能3 級以上，嚴重心衰，新發心肌梗死3個月以內，本已長期臥床、生活無法自理者，嚴重骨質疏鬆，重要臟器功能衰竭無法緩解者視為禁忌證[9]。術中應用氣管插管全麻，有利於調整血壓，維持正常心肺功能，穩定生命體徵，同時術中應注意手術操作，避免不必要的反覆減壓，縮短手術時間。
術後臥床期間指導並鼓勵患者進行功能鍛鍊，如擴胸運動深呼吸、直腿抬高、踝關節主動伸屈鍛鍊、協助下翻身以預防長期臥床併發症如肺部感染、靜脈血栓形成、肺栓塞、褥瘡等。鼓勵患者多飲水以預防泌尿系感染等。
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