現有的減重手術術式
1.1 垂直捆綁胃成形術
垂直捆綁胃成形術（VBG）由Mason首創。手術方法如下：用線型吻合器將胃切成兩部分，安裝可調節的束帶，限制通過胃的食物流量。與胃腸旁路手術不同的是，VBG並不改變食物在胃腸道的消化吸收路徑。VBG曾在80年代風靡一時，但由於創傷較大，如今已漸被淘汰。內蒙古醫科大學附屬醫院普外科牛劍祥
1.2 腹腔鏡下可調節胃捆綁術
上世紀90年代，由於腹腔鏡技術的成熟，原有的胃捆綁術得以改進，腹腔鏡下可調節胃捆綁術（LAGB）開始流行。手術原理如下：在腹腔鏡下，植入一種特殊的約束裝置。用可調節的矽膠管環形捆綁胃中上部（胃食管吻合口處的遠端），矽膠管中充有生理鹽水，一端自腹部引出體外，通過向矽膠管中注入或抽出生理鹽水來調節約束的程度。
1.3 Roux-en-Y胃旁路術
1967年， Mason首次報道了Roux-en-Y胃旁路術（RYGB），此後，胃旁路術又經歷了數次改進。由於手術效果好、併發症相對較少，自上世紀90年代至今，該術式一直被推崇為肥胖外科的首選術式，亦是目前糖尿病外科最流行的手術方法。RYGB的手術方法如下：用線型吻合器將胃切成兩部分――近端小囊狀的胃（容量<30mL）和遠端的殘端胃（約佔胃容積的95%），於Trietz氏韌帶下30～75 cm處分離、切斷空腸，遠端空腸與近端胃大彎側吻合，近端空腸與距胃空腸吻合口遠端75～100 cm處的空腸壁行端-側吻合。RYGB術後，95%的胃，整個十二指腸，以及小部分空腸被曠置。
1.4 膽胰轉流術
膽胰轉流術（BPD）的概念最早由Scopinaro於1979年提出。手術方法如下：作一水平切口，將遠端的胃切除，保留200～500mL的胃上段，再將殘胃與遠端250cm的小腸吻合。最後，將內含膽汁與胰液的曠置小腸（包括十二指腸，空腸，及部分近端迴腸）與距迴盲瓣近端50cm處的腸管吻合。在這段50cm長的腸管內，消化液與食糜混合並消化，脂肪與澱粉被吸收。
1.5 膽胰轉流-十二指腸轉位術
膽胰轉流-十二指腸轉位術（BPD-DS）採用的是袖狀垂直胃切除術，而不是BPD式的水平切口，殘胃容量約150～200mL。在幽門遠端2cm處將近端十二指腸與迴腸吻合（十二指腸轉位），縫合十二指腸遠端。這樣，胃底幾乎被全部切除，僅保留了賁門，幽門，極短的一段十二指腸，以及迷走神經。
2．手術治療BMI≥35 kg/m2的T2DM
2.1 減重手術後的糖尿病控制
數個病例-對照研究發現，嚴重肥胖者（BMI≥35 kg/m2）行VBG，LAGB，RYGB，及BPD術後，T2DM病情得到了顯著而持久的改善。由於各項研究在術前BMI，年齡，T2DM的病程/病情，和血糖等指標的描述不完全一致，將上述研究的結果直接進行比較顯然是不合適的。糖尿病的“緩解”與“痊癒”的標準也不盡相同，以糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）為例，病情緩解的標準各家報道不一，從< 6.0%到< 7.0%均有。Buchwald等進行了1項Meta分析，共入組了136項研究，22 094位患者，T2DM的緩解定義為停用降糖藥且持續血糖正常，發現肥胖手術後77%的T2DM緩解。然而，大多數入組的資料均系回顧性研究，術後僅隨訪1～3年。不同術式的T2DM緩解率分別為LAGB 48%，VBG 68%，RYGB 84%，BPD 98%。
2項前瞻性研究觀察了LAGB對於血糖控制的療效，發現術後T2DM的緩解率分別為64%與80%。上述緩解率對於LAGB而言顯得偏高，這可能與研究的受試者中糖尿病前期與輕症糖尿病患者較多有關。
Pories與Schauer分別評估了RYGB術對於糖尿病的療效，前者入組330例，後者入組191例。RYGB術後，平均空腹血糖（FBG）分別降至117 mg/dl與98mg/dl，HbA1c分別將至6.6%與5.6%，停用降糖藥物的受試者比例分別為89%與82%。 2項研究中，部分受試者為糖尿病前期患者，但顯性糖尿病患者佔受試者的比例均高於上文提及的LAGB研究。
Scopinaro等回顧性分析了201例行BPD術的T2DM患者。術後10年，97%的病例血糖仍正常（FBG < 110mg/dl）。有學者比較了腹腔鏡袖式胃切除術（SG）與RYGB術對於嚴重肥胖T2DM的療效，兩種術式分別入組39例，隨訪至術後1年，發現SG組的剩餘體重減輕了63 ± 3%，T2DM緩解率為85%，與RYGB組比均無顯著差異。另一項研究中，72名T2DM患者隨機分為3組，分別行不同的減重手術，術後停用降糖藥物，血糖正常者的比例分別為：LAGB 17%，SG 33%，RYGB 69%。
2項前瞻性病例-對照研究觀測了減重手術前後的血糖變化。瑞典肥胖研究（SOS）系本領域的1項大型多中心臨床研究，該研究比較了肥胖手術（LAGB 156例，VBG 451例， RYGB 34例）與口服減重藥物對於肥胖症的療效。隨訪10年，手術組體重平均減輕約16.1%，而藥物組體重輕度增加。RYGB術後的體重減輕效應（-25.0Kg）優於LAGB（-13.2Kg）與VBG（-16.5Kg）。藥物組的平均FBG趨於升高（10年內升高了18.7%），手術組的平均FBG較術前降低（2年後降低了13.6%，10年後降低了2.5%）。手術組在10年後發生糖尿病的風險降低了3倍以上，患糖尿病後痊癒的可能性增加了3倍。Dixon等進行了1項隨機對照試驗，旨在比較LAGB與常規治療對於BMI 30～40kg/m2的早期（病程<2年）輕症2型糖尿病的療效，發現LAGB使得FBG，HbA1c，以及糖尿病藥物劑量均顯著降低。
2.2 減重手術的長期獲益
數項有關減重手術治療嚴重肥胖伴或不伴T2DM的回顧性研究均發現，與配對的非手術者相比，手術使總死亡率下降約33%～89%，故這類手術能延長患者的壽命。在1項大型病例-對照研究中，7 925名受試者接受RYGB術，7925名配對的受試者接受非手術治療，平均隨訪8.4年。手術使全因死亡率降低了40%，心血管死亡率降低56%，癌症死亡率降低60%。令人矚目的是，糖尿病相關的死亡率降低了92%。前瞻性的SOS研究發現，手術組的全因死亡率下降了24%，這一獲益主要來自於心血管與癌症風險的降低。
2.3 手術的風險與併發症
減重手術的死亡率很低。1項納入361項研究，85 048名受試者的Meta分析發現，術後30日內的死亡率僅為0.28%（95%CI 0.22～0.34），術後30日至2年內的死亡率為0.35% （95%CI 0.12～0.58）。1項10箇中心參與的前瞻性臨床研究發現，4 776名行肥胖手術的受試者術後30日內的死亡率為0.3%。另有研究報道，肥胖手術的死亡率介於0.25%～0.5%，低於常見的腹部手術如腹腔鏡下膽囊切除術，後者在美國的死亡率為0.3%～0.6%。
近期，有學者對1998～2004期間全美住院患者的資料進行了統計，發現減重手術的例數增加了9倍，而手術的死亡率降低了79%，從0.89%降至0.19%。另外，Encinosa對2002～2006年間在652家美國醫院進行的9 500餘例減重手術進行了分析，發現儘管年長與一般情況較差的患者接受手術的比例逐年增加，但手術併發症發生率卻從24%降至15%，降低了38%，術後感染髮生率降低了58%，腹部疝，吻合口瘻，呼吸衰竭和肺炎的發生率亦降低了29%～50%。其他併發症如消化性潰瘍，傾倒綜合徵，出血，切口不癒合，深靜脈血栓，肺栓塞，心肌梗塞和卒中的發生率無明顯改變。1項4776名受試者參與的多中心臨床研究發現，減重手術的嚴重併發症發生率僅為4.3% 。
減重手術死亡率與併發症的大幅下降源於腹腔鏡技術的廣泛應用，以及手術方法的改良與革新。常見的減重手術併發症有吻合口瘻（3.1%），切口感染（2.3%），肺炎（2.2%），和出血（1.7%）。腹腔鏡技術使得手術併發症大幅降低，故國外應用腹腔鏡的減重手術比例逐年升高。
減重手術的另一個不良反應就是營養失調問題。由於術後吸收障礙，BPD及RYGB術後常發生蛋白質營養不良。改變飲食結構後，蛋白質缺乏多可改善，少數嚴重的蛋白質營養不良患者可予全腸外營養。小腸旁路手術將十二指腸與部分空腸曠置，進而導致鈣、鐵、維生素D等營養素缺乏，故術後應相應補充。RYGB術後的鐵缺乏發生率為6%～33%，而鈣與維生素D缺乏症的發生率為10%～51%，並能導致骨量減少、繼發性甲旁亢。維生素B12與葉酸缺乏症的發生率分別高達33%與63%。BPD術後，脂溶性維生素缺乏更為常見，約68%患者出現維生素K缺乏，儘管很少表現出明顯的維生素K缺乏症狀。值得注意的是，上述資料大多來自一些早期研究，隨著手術的改良、技術的革新，術後營養缺乏症的發生率正日趨下降。減重手術導致的營養缺乏較容易糾正，尤其是RYGB術，補充相應的營養素即可。
3．手術治療BMI<35 kg/m2的T2DM
胃腸手術能使肥胖症患者的T2DM病情緩解。動物實驗發現，不論是否伴有肥胖，胃腸手術均能使糖尿病病情緩解，提示手術可能使非肥胖的T2DM患者獲益。胃腸手術治療BMI<35 kg/m2的T2DM的研究資料主要來源於：1）在非肥胖人群中進行的類似手術，如為治療胃潰瘍、胃癌而施行的胃切除-近端小腸重建術；2）輕度肥胖人群中進行的常規減重手術；3）針對BMI<35 kg/m2的T2DM的新型胃腸手術。
3.1 胃切除術對於糖尿病病情的影響
大量文獻報道，非肥胖人群因其他疾病行胃切除術後，T2DM病情明顯緩解。此類手術大多進行消化道重建，如畢II式胃切除術與Roux-en-Y，事實上將一段近端小腸曠置，類似於RYGB。
19名T2DM患者（13名患者因消化性潰瘍，6名患者因胃癌）進行了部分胃切除術，術後10名患者血糖迅速恢復正常，9名患者血糖控制明顯改善。1項研究發現，胃腸手術帶來的T2DM緩解可持續至術後1年。另有研究發現，胃腸手術帶來的T2DM緩解可持續至術後5年。1955年，Friedman觀察到，3名糖尿病患者行次全胃切除術3～4天后，糖尿病病情明顯緩解，胰島素需要量大幅降低。
上述研究的樣本量較小，研究方法不完全一致，極少涉及HbA1c，提供胃腸道重建的解剖學特徵較少。但是，胃切除-小腸旁路術後確實能使血糖迅速下降，降糖藥物減量或停用。因此，該手術具有與RYGB，BPD相似的抗糖尿病效應。
LAGB效果
在Dixon等的研究中，60名BMI 30～40 kg/m2的T2DM患者隨機接受常規的藥物/生活方式干預或LAGB加常規治療。隨訪2年，手術組有73%達到T2DM緩解（定義為停藥的同時FBG<126mg/dl，且HbA1c<6.2%），常規治療組的緩解率僅13%。手術組的減重更明顯（20.7% Vs 1.7%）。另一項隨機研究中，80名BMI 30～35 kg/m2的T2DM患者隨機接受極低熱量飲食/生活方式干預/藥物治療聯合的常規治療與LAGB。入組時，兩組受試者均有38%患代謝綜合徵。隨訪2年，非手術組的代謝綜合徵患病率為24%，而手術組僅為3%。
RYGB效果
Cohen等發現，37例BMI<35 kg/m2的T2DM患者行RYGB後的FBG，總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇（LDL），以及甘油三酯（TG）明顯降低，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平顯著升高。術後20個月，77%的患者體重減輕。更為重要的是，接受手術者無1人出現過度減重。Lee等探討了RYGB對於T2DM的療效，共入組BMI<35 kg/m2（28.3～33.7kg/m2）者44例，BMI>35 kg/m2者166例，隨訪4年。RYGB使得90%的BMI<35 kg/m2者的血糖恢復正常，術後1年的平均HbA1c為5.6%。RYGB術後，98%的BMI>35 kg/m2者的血糖恢復正常。77%的BMI<35 kg/m2者，92%的BMI>35 kg/m2者達到了美國糖尿病學會的T2DM控制目標，即HbA1c < 7.0%，LDL<100mg/dl，TG < 150mg/dl。在BMI<35 kg/m2組，平均BMI從31 kg/m2降至23 kg/m2，手術併發症發生率為4.5%，死亡率為0%。
BPD效果
據Mingrone報道，1名體重正常（BMI 22kg/m2）的女性T2DM患者因乳糜微粒血癥行BPD，術後3個月血糖與血胰島素水平均恢復正常。Noya觀察到，10名中度肥胖症（平均BMI 33.2kg/m2）患者行BPD後有9名出現T2DM的緩解。Scopinaro為7名BMI<35 kg/m2的T2DM患者行BPD，並隨訪18年。2名患者在整個隨訪期間均保持正常血糖（FBG<100mg/dl）；5名患者在最初的5年內血糖正常，之後輕度升高，但即便未服用降糖藥物，FBG亦從未高於160mg/dl。所有受試者18年間的TC與TG水平均保持正常，無一人出現過度減重。
應用BPD治療BMI<35 kg/m2的T2DM的前瞻性臨床研究由羅馬天主教大學的學者率先開展。該研究中，5名BMI 27～33 kg/m2的T2DM患者接受了BPD，並隨訪18個月。手術後1個月，5名受試者的血糖明顯降低，胰島素敏感性顯著改善。BPD術後，糖尿病病情得到持久緩解（停用降糖藥物，HbA1c與FBG保持正常）。
治療2型糖尿病的新型胃腸手術
近年來，出現了一些新型的治療2型糖尿病的胃腸手術，包括十二指腸-空腸旁路術，袖式胃切除術，迴腸間置術，內鏡下十二指腸袖植入術。
十二指腸-空腸旁路術
十二指腸-空腸旁路術（DJB）最初由Rubino報道。DJB的實質是將一小段近端小腸曠置，而胃被保留，這也是它與標準RYGB的區別。DJB有很多變異術式，包括儲存幽門的術式（十二指腸-空腸吻合）和不保留幽門的術式（胃-空腸吻合）等。在對2種T2DM大鼠模型進行的實驗中，無論是否伴有肥胖，無論進食、營養吸收如何，DJB均能顯著改善血糖。Cohen最先報道了BMI分別為29 kg/m2與30 kg/m2的2例T2DM患者接受的DJB手術。2名受試者術前分別應用胰島素與口服降糖藥控制血糖，FBG分別為148 mg/dl、178mg/dl。手術1個月後，2名受試者均已停用降糖藥，且FBG正常（<100mg/dl）。2名受試者的HbA1c術前均為8%～9%，術後3個月，HbA1c恢復正常，術後9個月穩定於5%～6%。值得注意的是，2位受試者均未出現體重減輕，說明手術帶來的抗糖尿病效應是獨立於體重變化的。迄今，DJB已在世界上多個國家用於治療非肥胖的T2DM，但仍缺乏長期的臨床資料。
墨西哥、印度、巴西等國參與的國際多中心研究發現，DJB術後血糖迅速降至正常。隨後，Ramos等隨訪了行腹腔鏡下DJB治療的20名BMI < 30kg/m2的T2DM患者至術後半年，發現有18人停用降糖藥，且FBG與HbA1c大幅降低，空腹C肽值升高了25%。另一項研究發現，DJB後的降糖藥需要量明顯減少，但HbA1c（從9.4%到8.5%）和FBG（從209mg/dl到154mg/dl）的降低並不明顯。
DJB手術時，可同時行胃的袖式切除術，以降低潰瘍發生的風險，並增加手術的減重效應。
袖式胃切除術（SG）
為縮短高危患者行腹腔鏡下膽胰轉流-十二指腸轉位術（BPD-DS）的手術時間，Gagner提出，可以將BPD-DS分解為兩階段，而第一階段正是SG。十二指腸-迴腸吻合、迴腸-迴腸吻合作為第二階段在幾個月後進行。這一改進使嚴重肥胖患者（BMI > 60kg/m2）的手術併發症與死亡率大為降低。出人意料的是，手術的第一階段施行後，患者的體重已明顯減輕。自此，SG成為一種獨立的減重手術。除減少功能性胃容量外，SG切除了分泌胃促生長素（ghrelin）較為旺盛的胃底部分。儘管SG可以使嚴重肥胖症患者的T2DM病情緩解，但其長期療效與安全性仍有待觀察。
迴腸間置術（IT）
“迴腸間置術”這一概念（亦稱“迴腸轉位術”）的提出是建立在對齧齒動物模型的大量研究基礎上的。其手術方法是在保留原有血供與神經支配的前提下，將一小段迴腸插入到近端小腸內，以增加回腸與食物的接觸。IT需行3次吻合，RYGB則需要2次。IT是一種與常規胃腸減重手術（胃切除術，胃腸旁路術）完全不同的術式。動物研究發現，IT術使進食後的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）與肽YY（PYY）分泌大為增加。儘管胃容量並未減少，實驗動物的糖代謝卻大大改善。DePaula等觀察了IT以及IT聯合SG治療非肥胖T2DM的療效，共入組T2DM 60例，BMI 24～34 kg/m2，87%的受試者在術後7.4個月內糖代謝明顯改善。但是，目前尚無IT長期療效的研究資料，手術的遠期併發症與安全性仍有待觀察。
內鏡下十二指腸袖植入術（ELS）
ELS利用了可調節的袖式隔離裝置，防止近端小腸內的食物與腸粘膜接觸，其功能類似於標準RYGB和DJB的旁路手術。該裝置可在內窺鏡下植入，從而避免了手術吻合，保持了腸道的連續性，降低手術併發症。Rubino對非肥胖糖尿病大鼠和飲食誘導的肥胖大鼠進行了試驗，發現ELS術後的FBG、口服與腸道給藥的葡萄糖耐量，以及胰島素敏感性均明顯改善，且手術未導致吸收不良。
首例ELS臨床研究入組了4例肥胖T2DM患者，術後12周均停用降糖藥，且FBG正常。1項前瞻性隨機臨床試驗比較了ELS與低脂飲食聯合運動治療對於T2DM的療效，發現ELS組的FBG與糖耐量在十二指腸袖植入的一週後即大為改善，並持續至整個研究的隨訪期，ELS組的HbA1c絕對值平均下降了2.9%，而常規治療組僅降低了0.8%。ELS的長期療效與遠期併發症仍有待觀察。
綜上，現有的研究表明，多種胃腸道手術均能治癒或緩解BMI<35 kg/m2的T2DM，且至少能在短至中期的隨訪期內保持上述療效。不過，上述研究具有一定的侷限性，如樣本量有限，術後隨訪時間較短等。至於減重手術的長期療效與遠期併發症如何，BMI < 30 kg/m2的T2DM是否適用胃腸道手術，這些議題的答案尚不得而知。然而，根據現有的研究資料，BMI 35 kg/m2並不能作為預測手術能否改善糖代謝的切點。而且，BMI < 35 kg/m2的T2DM接受常規減重手術後幾乎不會發生過度減重。
胃腸手術後糖尿病緩解的機制
前文述及，胃腸手術對於非肥胖T2DM與肥胖T2DM具有類似的療效，只是用於後者時手術的減重效應更為明顯，提示手術後的糖代謝改善並不能完全歸因於減重。有關小腸旁路手術降糖機制的研究不僅有助於闡明糖尿病的病理生理與發病機制，更有利於新型降糖藥物的研發，使治癒糖尿病成為可能。
胃腸手術減重之外的降糖效應如何？
胃腸手術後T2DM立即緩解，遠遠早於體重的改變。RYGB術與單純胃減容術具有相同的減重效果，但前者術後的糖代謝改善更為明顯。在動物實驗中觀察到，即使小腸手術後體重未有減輕，糖耐量仍有改善。小腸手術後，少數患者可出現遲發性β細胞功能亢進。上述現象表明，小腸轉流手術可以通過體重減輕與攝食減少之外的機制治療T2DM。
胃腸手術後T2DM緩解的速度？
RYGB、BPD後，T2DM一般在數日至數週內緩解，遠早於體重減輕。1項研究中，1 160名T2DM患者接受了RYGB，1/3患者在出院時已停用降糖藥且血糖正常。RYGB術後僅數日，胰島素敏感性即有改善。手術後的糖代謝改善究竟歸因於胰島素分泌增加還是胰島素敏感性改善仍有待商榷。鑑於單純胃減容術如LAGB、VBG治療T2DM的機制僅僅緣於減重，因此，無法使糖代謝在術後短期內迅速改善。
近期的研究發現，在獲得同等減重效果的前提下，RYGB術後糖代謝的改善優於其他手術方式。Laferrere等的隨機對照研究比較了RYGB與飲食療法對於T2DM的影響。兩組受試者均減重9.5 Kg，手術組的GLP-1分泌增加，腸促胰島素（incretin）效應增強，糖耐量改善更為明顯。類似的動物研究證實了上述結論，發現RYGB不僅能增強腸促胰島素的效應，還使胰島素的敏感性明顯改善。Lee 等比較了SG伴或不伴RYGB樣近端小腸旁路術的療效，發現兩組在術後6個月時的體重減輕相同，SG同時行小腸旁路術的T2DM緩解率（93%）明顯優於單純SG組（46%）。此外，有研究發現，RYGB後的糖耐量改善率與T2DM緩解率遠高於LAGB。
胃腸手術在減重之外的降糖機制源於對十二指腸-空腸旁路術的研究。所謂十二指腸-空腸旁路術，即類似於標準RYGB，將近端小腸曠置，而不施行胃減容術。Rubino等利用非肥胖T2DM大鼠進行的研究表明，DJB能迅速而持久地改善空腹血糖與糖耐量。這一獲益本質上歸因於近端小腸曠置，且獨立於攝食與體重。上述結論已經被兩種T2DM大鼠模型以及臨床研究所驗證。
十二指腸袖能在不破壞腸道連續性的條件下將食物與十二指腸粘膜隔絕，植入十二指腸袖後，T2DM大鼠的糖耐量顯著改善。上述研究表明，避免食物刺激近端小腸粘膜，則能產生抗糖尿病效應。
迴腸間置術產生的降糖效應與減重效應並不成比例，提示二者的機制不完全一致。實驗動物行IT術後，GLP-1， YY肽，以及進食後的腸高糖素（enteroglucagon）分泌顯著增加。上述3種飽和肽分泌的增加與進食減少、體重減輕有關，而與吸收不良或胃容量減少無關。IT術後，T2DM大鼠的胰島素分泌及胰島素敏感性均獲改善。大鼠的糖代謝獲益無法僅僅用減重來解釋，提示手術具有減重之外的降糖機制。顯然，GLP-1分泌增加是其中重要的機制之一。
5.6 RYGB後遲發性β細胞功能亢進
據報道，RYGB後少數受試者可發生致命的高胰島素血癥與低血糖症。這一不良反應出現得較遲，多發生於術後1～9年。肥胖相關性β細胞肥大以及術後胰島素敏感性改善導致的低血糖應發生在手術後的近期內，故可排除。RYGB後的內環境對於β細胞分泌與生長的持續刺激可長達數年，最終導致遲發性高胰島素血癥。這一效應對於大多數T2DM患者而言是有益的。在少數情況下，β細胞反應過度，引起低血糖。RYGB後，葡萄糖負荷後的胰島素早相分泌恢復正常，證實了T2DM的這一特徵性缺陷是可逆的。
胃腸手術可能的降糖機制？
胃腸道解剖結構的重排能通過攝食減少與體重減輕之外的多種不同機制拮抗高血糖與糖尿病。但是，胃腸手術治療T2DM的確切機制尚未明瞭。其減重之外可能的降糖機制有：1）食物對遠端小腸的刺激增加，L細胞分泌GLP-1等肽類增多；2）避免近端小腸與食物接觸，未知的升糖因子分泌減少；3）胃促生長素分泌減少；4）小腸對營養素的吸收改變，胰島素敏感性增加；5）膽酸因素；6）其他未知的腸道因素。降糖效果較為顯著的術式，如RYGB，能同時啟用上述多條機制，使其產生協調作用，從而使T2DM明顯緩解。除了已知的幾種激素外，腸道還能產生100種以上的生物活性肽，其對糖代謝的影響仍有待進一步研究。尋找胃腸手術後能改善糖代謝的生物活性物質對於新型降糖藥物的研發具有深遠意義。
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