耳鳴是指在無外界施加聲刺激或電刺激時，人的耳內或顱內所產生的一種超過一定時程的聲音感覺。耳鳴不僅僅是一個臨床症狀，更是一種獨立的疾病。近年來，隨著現代社會的發展，生活節奏的加快，工作壓力的增加，耳鳴發病有逐年增多的趨勢。臨床上耳鳴是一種比較難治的頑症。
耳鳴的診治是世界難題，值得深入探討。根據耳鳴的發病特點，本人從腦神五志理論辨識論治入手，重點採用健腦靜神、調心調志之法，取得良好臨床效果，論述如下：
一、耳鳴與腦神五志的關係：
1、耳與腦神的關係：
精神活動是人腦在反映客觀事物時所進行的一系列複雜的功能活動。情志變化影響腦對聽覺、視覺所感知資訊的刺激。因此，生理上聽覺功能的正常與腦神情志活動的健康狀態是密不可分的，正如《素問・脈要精微論》中言“頭者，精明之府”;《醫學原始》中所說:“五官居身上，為知覺之居。耳目口鼻聚於首，最顯高物，便於接物。耳目口鼻之所以匯入，最近於腦，必以腦先受視像而覺之、寄之、存之。”
2、腦神與心神的關係：
人的精神、意識、感覺、認知運動,雖然在臟腑方面各有所主,但最根本的物質基礎和控制中樞是在腦髓,聽覺、視覺和精神狀態的病理變化與腦密切相關。如《素問・靈蘭祕典論》中以取類比象古代朝廷官職模式而提出臟腑的相互關係,認為心是君主之官。王新陸教授在深入研究《內經》時代的文化背景後指出,《說文解字》中“官吏侍君也”,君主不能稱官,《五行大論》中“主首治官,皇帝治官”。
根據當時的吏治,最高統治者是周天子,所有下面的國君、國中的國王都叫君主,從這方面看,當時君主不是最高統治者,因此心不應是五臟六腑之主,更非人一身之主。《內經》中還提到“主不明則十二官危”,從這裡可以看出“主”不應該包括在“十二官之中”,也就是說“主”不應該是“心”而應該是“腦”。
故進一步指出腦在諸臟腑中的位置當是“腦者,天子也,安天下而帥百官;心者君主之官,從一人而控群臣;肺者相傅之官,治節出焉……”,突出了腦的統帥位置。隨著臨床實踐的不斷進展,人們早已對腦有了進一步的認識。自明代醫家李{就認識到主機體神明的並不是位居胸中的“血肉之心”,在他的《醫學入門・心》中說:“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上也;有神明之心，神者，氣血所化生之本也，萬物由之盛長，不著色象，謂有何有，謂無復存，主宰萬事萬物，虛靈不昧是也。然形神恆相因。”
他指出《內經》中“心”有二:一是藏於胸中，推動血液執行的“血肉之心”，此君主之官指的即是血肉之心;一是主宰人體生命活動的“神明之心”。他雖沒有指出“神明之心”為何,但卻闡明瞭決不是居於胸中的“血肉之心”。其他學者認為“神明之心”即是“腦”，如同為明代的李時珍《本草綱目・辛夷》中提出“腦為元神之府”;明・張介賓在《類經・藏象類》中說:“心者，君主之官……聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”
3、腦神、心神與五志的關係：
中醫理論中“神明之心”，即是腦神，具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動和人體精神意識思維活動的功能。如《素問・靈蘭祕典論》雲:“心者,君主之官,神明出焉。”《靈樞・邪客》說:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”“神明之心”也是人情志發生之處和主宰者，如《類經》中言:“心為五臟六腑之大主，此所以五志唯心所使也”《素問・陰陽應象大論篇》有“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”。病理上，誠如《素問・靈蘭祕典論》雲:“心者君主之官……主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形及大傷”。精闢論述了腦神五志心理對生理的影響。
“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”,可見“心為五臟六腑之大主,而總統魂魄,兼賅志意,故憂動於心則肺應,思動於心則脾應,怒動於心則肝應,恐動於心則腎應,此所以五志惟心所使也”。“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發”。說明腦神對人的生理及心理情志有控制和調節作用。
4、耳鳴與腦神五志的關係：
“五志”，或稱“七情”，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，是人類典型的情緒體現。正常的情志活動,能調達髒氣,助正抗邪,但是突然強烈或持久的情志刺激和創傷超越了人體所能調節的範圍,就會使臟腑氣血紊亂,氣機逆亂導致疾病的發生。中醫認為，五志產生於“五臟之氣”，是人體正常的心理;同時，五志變化又可影響五臟功能，是機體發病的重要致病因素。在耳鳴的發病過程中，情志的影響顯得尤為突出。中醫認為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等“七情”可以影響臟腑氣機的執行，從而對疾病產生影響。
而在某些疾病的發生和發展過程中，情緒幾乎佔據了主導因素，如“梅核氣”，也包括“耳鳴”。如《素問・六元正紀大論篇》雲:“木鬱之發,……甚則耳鳴眩轉。”說明抑鬱或煩躁情緒致使肝失條達,鬱而化火,肝陽上亢，上擾清竅, 出現耳鳴眩轉;憂思過度，思慮傷脾，致水溼不運,聚而生痰,久則痰鬱化火,痰火鬱於耳中,壅閉清竅,從而導致耳鳴;思慮過度,致脾胃虛弱,清陽不升,氣血生化之源不足,而致氣血虧虛,不能上奉於耳,耳竅經脈空虛,導致耳鳴。
脾胃虛弱,升降失司,不能鼓舞胃氣上行津液,濁陰不散,填塞九竅的源頭,阻礙清陽之氣上達,令人五竅功能失常。故《素問・通評虛實論篇》曰:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”;情志失調，驚恐過急，傷及腎元，腎主耳,司耳之生理功能,耳為腎之外竅,腎之官,為腎行其職能,腎主精氣,輸注於耳,腎氣充沛,則耳竅受養,功能健旺,聽覺聰敏;腎臟失調,可引起耳病,腎精虧損,髓海空虛,耳竅失養,聽覺失聰,耳鳴耳聾，《靈樞・決氣》曰:“液脫者,故腦髓消而脛耳鳴。”
腦神五志的異常是發生耳鳴的主要原因，如《靈樞・海論》言:“髓海不足，則腦轉耳鳴…目無所見”;《靈樞・口問》雲:“腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。耳主聽覺，司位覺，而聽覺、位覺亦屬於腦神的活動範疇，其功能的發揮亦是在腦神的主持下而產生的。正如《類經・五癃津液別》中所云:“心總五藏六府，為精神之主，故耳、目、肺、肝、脾、腎皆聽命於心，是以耳之聽，目之視，無不由乎心也”，此為神明之心即腦神之功能。
耳鳴是神不內守的表現，耳鳴發生多數與精神、情志失調或思慮勞神過度等因素有關，其病機往往是先傷心神，致心神失守，再病及耳神(腦神之一)，使耳失靜謐而發生耳鳴，故耳鳴發生與心神失守有關，是“神不內守”在耳竅的表現。如心神內守，則耳聰不鳴，心神失守，躁動不寧，則腦神難於安寧而發為耳鳴。《古今醫統大全・耳病門》亦曰:“憂愁思慮則傷心，心虛血耗必致耳鳴耳聾”。心虛血耗，則心神失養，神不內守，故可發生耳鳴耳聾。
耳鳴的發生與人的精神心理活動密切相關，精神心理問題既是耳鳴的結果，也可以是耳鳴的原因。王洪田等的研究發現225例以耳鳴為第一主訴的主觀耳鳴患者，全部均存在明顯的精神心理問題。其中心理因索引起的耳鳴佔21.0％.耳鳴引起的精神心理反應占67.7％，分不清先後(混合性)佔11.3％。抑鬱症和神經症的臨床表現除了相關的精神症狀外.軀體症狀也非常常見.軀體不適涉及各個臟器，表現形式多種多樣。
Muhlnickel等[2]認為聽力損失後聽系各平面的音訊定位排列改變，發生功能重組(funtionalreorganization)，聽皮層發生可塑性變化或皮層重塑(corticalplasticity)，與聽力損失頻率相關的聽皮層代表區逐步減小，而鄰近未受損區逐步增大。但皮層重塑後期皮層感覺運動區和皮層下結構與未受損的聽皮層(尤其是邊緣系統)功能仍保持廣泛聯絡。因此，重塑前、後的皮層功能發生嚴重衝突，這種衝突被錯誤的感知，即產生耳鳴。Jastreboff等[3]以神經生理學和心理學原理為基礎，提出了耳鳴的神經生理學模式。
聽覺通路和一些非聽覺系統(尤其是邊緣系統)的不同平面是耳鳴發生的基本部位，聽覺系統內的異常神經元活動首先在聽覺系統內的低層水平上被察覺，此訊號進一步被皮質中樞加強，傳入聽皮質作為一種“聲音”即耳鳴被感受，然後再由中樞進行評價，產生相應的耳鳴響度和厭煩度。聽覺系統中不正常的神經活動一旦被皮層下中樞察覺,大腦皮層即把此作為一個重要的訊號而加強對它的感知並作出評價,隨後由於大腦邊緣系統和植物神經系統的參與,而產生了消極的認識和負面的情緒,並進一步加強了對耳鳴的關注,隨時捕捉注意耳鳴的相關變化,耳鳴的感受會自動產生緊張、煩躁、失眠和害怕的情緒,而不良情緒狀態又會再次誘發對於耳鳴的感知,造成耳鳴和不良情緒間的惡性迴圈。
二、耳鳴從腦神五志論治的方法與應用
(一)耳鳴治療以健腦靜神為大法：
因腦神失養是耳鳴的主要發病機制，故治療耳鳴應以健腦靜神為主。臨床用藥多以歸腦經之藥為主，臨床業己證實這些藥物能夠確切調整人體情志精神狀態。健腦靜神藥多選用質重或潤之品：如龍骨、龍齒、牡蠣、珍珠母、柏子仁、酸棗仁、骨碎補、補骨脂、黃精、丹蔘等。
耳鳴發生與腦神心神關係密切，是神失內守的表現，臨床上常表現為：耳鳴嘈雜，鳴聲較大，心煩失眠，性情急躁，心煩時耳鳴尤甚，口苦，或有口舌生瘡，小便黃赤，舌尖紅，苔黃，脈實有力等。故採用調神治心之法，使心平神安內守，則耳鳴可息。《嚴氏濟生方》亦曰:“六淫傷之調乎腎，七情所感治乎心。醫療之法，寧心順氣，欲其氣順心寧，則耳為之聰矣”。寧心，即為調神，使神安內守;氣順，即心臟寒熱虛實平復;氣順心寧則耳神(腦神之一)清靜內守，耳聰鳴止。
(二)在健腦靜神治療的同時配合調心調志對相應臟腑的治療：如健腦平肝疏肝、健腦養心寧神、益腦健脾開結、健腦補肺益肺、健腦益腎鎮驚等。
1、健腦平肝疏肝法：適用於七情所傷，肝氣鬱結，氣鬱化火，肝火擾心，致使心肝鬱熱，上擾耳竅而發生耳鳴。症見心煩，急躁易怒，或抑鬱寡歡，悶悶不樂，耳鳴遇心情煩躁或心情欠佳時加重，夜臥不安，胸脅悶脹，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈弦。肝藏魂，肝在志為怒，主藏血，體陰而用陽，調肝志類中藥代表有：柴胡苦、辛，微寒;歸肝、膽經。功可平肝疏肝，解鬱昇陽，鬱金---辛、苦，寒;歸肝、膽、心經。功能行氣解鬱、涼血清心平肝，《本草備要》有:“行氣，解鬱，洩血，破瘀。涼心熱，散肝鬱。薄荷---辛，涼;歸肺、肝經。功能疏肝解鬱、清利頭目，《本草新編》載:“薄荷不特散風邪，尤能解憂鬱，用香附以解鬱，不若用薄荷解鬱之更神。”臨床選用代表方藥如丹桅逍遙散等。
2、健腦養心寧神法：適用於思慮用腦、勞神過度，耗傷心血，心血虧虛，不能上奉，心神、腦神失養而發耳鳴。或七情失調或過激，氣鬱化火，心火上炎，擾亂腦神所致之耳鳴。或痰熱或痰火擾心所致之耳鳴。心血不足表現為：耳鳴多見鳴聲細小，晝輕夜甚，日久不愈，面色不華，心悸，健忘，失眠多夢，舌淡，苔薄白，脈細弱等。心火上炎表現為耳鳴嘈雜，鳴聲較大，心煩失眠，性情急躁，心煩時耳鳴尤甚，口苦，或口舌生瘡，小便黃赤，舌尖紅，苔黃，脈實有力等。
痰火擾心表現為耳鳴，鳴聲較大，入夜尤甚，心煩失眠，口苦，神情亢奮，或有咯痰黃稠，大便乾燥，小便黃濁，舌紅或舌尖紅，苔黃膩，脈滑數等。心藏神，心在志為喜，養心志類中藥代表有：合歡花(合歡皮)---味甘，平;歸心、肝經。能和心志、疏肝解鬱，能治情志失常，心神不寧所致的耳鳴。茯神---甘、淡，平;歸心、脾、腎經。能健脾安神寧心，為健脾補中良藥，可治喜樂過度，耗傷心血而情志異常，耳鳴。心血不足者，健腦養血補心，安神熄鳴。代表方藥如四物湯、酸棗仁湯加減;心火上炎者，健腦清心，寧神熄鳴。
臨床選用代表方藥如黃連瀉心湯、硃砂安神丸加減;痰火擾心者，健腦清心化痰，安神熄鳴。臨床選用代表方如黃連溫膽湯，牛黃清心丸，
3、益腦健脾開結法：適用於思慮過度或所思不遂，致使脾胃氣機鬱結，脾失運化，氣血化生不足，清竅失養，出現耳鳴，或思慮傷脾，脾失運化，溼濁停滯，清竅失用所致耳鳴等。證見耳鳴不止，鳴聲細小，思慮勞倦則加重，或蹲下站立時自覺頭空耳虛，耳鳴加重，身倦乏力，心悸，健忘，失眠，納差便塘，舌質淡，苔薄白，脈緩弱或細弱。脾藏意,脾在志為思。故“思傷脾”,從而多見運化無力、運化失常的病變，致使氣血化生不足，清竅失養，出現耳鳴。調脾志類中藥代表可用：石菖蒲---辛、苦，溫;歸心、脾、胃經。
功能健脾開竅寧神、化溼和胃，治憂思傷脾，脾失健運，溼濁停滯，清竅失用所致耳鳴等。甘鬆---辛、甘，溫;歸脾、胃經。功能行氣、開胃醒脾，善開脾鬱，行胃氣，為醒脾開胃之要藥。可治思慮傷脾，脾失運化，溼濁停滯，清竅失用所致耳鳴等。
4、健腦補肺宣肺法：適用於肺氣虛，氣不升清，清竅失養，導致耳鳴;悲傷肺氣，宣通失職，則也可致金鐘難鳴，耳聾難聰。或腠理疏鬆，外感風邪，風邪束肺，氣機不暢，耳竅不利，出現耳鳴，伴有鼻塞、流清涕，耳內閉悶感，聽音如有隔膜，或見咳嗽，偶有咯痰色白。肺藏魄,肺在志為悲，悲,以心境悽楚為主要表現,是一種消極性情緒。
憂與悲程度有不同,但同屬於肺志,兩者均為不良刺激的情緒反映。過度的憂愁悲哀容易導致氣機收斂,閉塞不行,終而導致宣發肅降失常，耗傷肺氣。調暢肺志類中藥代表有：麻黃---辛微苦溫，入肺膀胱經，宣肺平喘，利水消腫;杏仁---苦、微溫，有小毒。歸肺、大腸經。
宣肺止咳平喘，兼能潤腸;人蔘---甘微苦微溫，歸心肺脾經。能大補元氣、補肺、安神益智。五味子---酸、澀，寒;歸肺、大腸、腎經。能斂肺滋腎，治耳鳴。肺氣虛者，補益肺氣，培土生金，臨床選用代表方如補肺湯、益氣聰明湯;肺失清肅者，疏宣肺氣以通竅，臨床選用代表方如三拗湯、辛夷清肺飲等。
5、健腦益腎鎮驚法：適用於腎陰虧虛，心火旺盛，陰陽不濟，水火失調，心腎不交所致之耳鳴。常表現為耳鳴較甚，經久不愈，或有聽力減退，長期失眠，口舌乾燥，腰膝痠軟，五心煩熱，多夢遺精，頭暈頭痛，小便短赤澀少，舌紅少苔，脈細數;或素體不足或久病傷腎，或態情縱慾，耗損腎精，或高年之體，天癸已竭，腎精不足，髓海空虛，耳竅失於溫養所致耳鳴。表現為耳內常聞蟬鳴樣聲，晝輕夜重，頭暈健忘，腰膝痠軟，畏寒肢冷，夜尿頻多，舌質淡，苔白，脈沉細;或驚恐所傷，七情過激，致使神不守舍，心神不寧所致之耳鳴。
表現為驚悸不安，煩躁失眠，耳鳴嘈雜，夜臥驚起，胸中煩熱，舌紅苔黃，脈弦或結代者。腎藏志，腎在志為恐。驚以神情緊張驚駭為主要表現,是一種被動性情緒。恐,以膽怯恐嚇為主要表現,是一種被動性情緒。恐是過度懼怕,驚是突然受驚的一種精神刺激,其區別是恐為自知而驚為不自知,兩者均屬不良刺激,能使機體的氣機執行紊亂或者腎氣的攝納無權,同時大驚卒恐又會傷及心神,故驚亦有屬心志之所說。恐懼過度，使腎中精氣不得上承，清竅失養，則耳鳴。常用定腎志藥物代表有:磁石---鹹，寒;歸心、肝、腎經。能鎮驚安神、平肝潛陽，可治腎虛肝鬱，肝火上炎，擾動心神或驚恐氣亂，神不守舍而引發的耳鳴。
《本草衍義》載:“養益腎氣，補填精髓，腎虛耳聾目昏皆用之。”巴戟天---甘、辛，微溫;歸腎、肝經。能補腎陽、益精血、強筋骨，可治驚恐傷腎，腎虛耳鳴。仙靈脾---辛、甘，溫。歸肝、腎經 ，用於腎虛陽衰、耳鳴、腰膝痿軟等。腎陰不足，心腎不交者，臨床選用代表方如黃連阿膠湯，交泰丸;腎精不足，耳失溫養者，臨床選用代表方如耳聾左慈丸，金匱腎氣丸等;驚恐所致心神不寧耳鳴者，臨床選用代表方有硃砂安神丸、磁朱丸，或選用琥珀安神丸(琥珀、玄蔘、天門冬、丹蔘、當歸、人蔘、茯苓、大棗、甘草、柏子仁、五味子、酸棗仁、遠志、合歡、桔梗)加減。
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