經ERCP行膽管內外引流術是膽道梗阻最常用的治療措施，對膽總管結石的治療已成為一線治療方法,對癌性阻塞性黃疸可用(ENBD)或膽管支架作為術前退黃的措施,對不能手術者也可通過置入膽管支架緩解臨床症狀,提高生命質量。總結我院2003年10月至2007年12月506例膽道梗阻行十二指腸鏡下各種膽道引流，療效滿意，現報道如下。 烏海市人民醫院介入血管外科潘小平
臨床資料和方法
一、一般資料
本組病例506例，男性304例，女性202例，年齡34－83歲，平均61.42歲。所有患者術前均有不同程度膽道梗阻症狀如腹痛、黃疽、發熱等，同時伴有肝功能改變。經ERCP檢查，結合B超、CT或MRI確診良性疾病329例，包括肝膽管結石240例，良性狹窄89例；惡性疾病177例，包括肝門部膽管癌44例，膽總管癌87例，胰頭癌25例，壺腹癌21例。其中各種原因引起的急性梗阻性化膿性膽管炎33例，膽源性胰腺炎37例。 32例伴有嚴重的內科疾病，包括心律失常、慢性阻塞性肺病、腦血管意外等。膽道梗阻病因及內鏡引流方式見表1。
表1 506例膽道梗阻病因及內鏡引流方式
疾病 病例數 ENBD ERBD EMBE
肝膽管結石及炎性狹窄 329 297 32 －
原發性肝門部膽管癌 44 18 26 －
膽總管癌 87 30 54 3
胰頭癌 25 5 17 3
壺腹癌 21 5 11 5
合計 506 355 140 11
二、方法
1、儀器與器械
採用 Olympus TJF－230型電子十二指腸鏡，鼻膽管為聚氯乙烯管（F7x240cm），內支架為兩端帶單瓣或多瓣倒刺的聚氯乙烯管（F8.5x5-8cm）。金屬支架為鎳鈦合金。
2、方法
內鏡治療前常規作肝腎功能、血澱粉酶測定。術前咽喉部利多卡因區域性麻醉，肌肉注射安定5～10mg，靜脈注射解痙靈20～40 mg。術中監測心率、血壓和心電圖。對伴有嚴重的內科疾病者及重症急性膽管炎患者專人負責生命體徵監護。
先行內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），造影后根據梗阻部位和病變性質來決定引流方式，（1）對於膽總管結石，根據結石大小行十二指腸乳頭切開，並選擇網籃和/或氣囊取石，對於結石過大，難以通過乳頭取出，先行機械碎石籃碎石。取石後放置鼻膽引流管引流。（2）對於重症化膿性膽管炎，實行過渡引流，內鏡下直接行鼻膽管引流術（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），根據造影結果，將鼻膽管放置於梗阻部位的上近端。退出內鏡後，自鼻膽管直接抽出膽汁；待病情好轉、黃疸消退後再行EST或取石。對於乳頭嵌頓結石引起重症化膿性膽管炎，立即行鍼狀刀切開引流後，再行鼻膽管引流。（3）對於膽管良性狹窄，沿導絲置入擴張器擴張狹窄段後行膽道塑料支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）或過渡引流，ENBD過渡引流觀察一週後，再置入ERBD。（4）對於膽管惡性腫瘤（本身病變或周圍惡性病變壓迫引起），擴張器擴張狹窄段後行ERBD或行內鏡膽道金屬支架置放引流術（endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE）.通常根據ERCP結果確定病變性質、部位、膽管狹窄段長度選擇引流管。塑料支架多為8.5F。金屬支架長度應超出病灶兩端1-2cm。
內鏡治療後觀察生命體徵、腹部體徵和引流管引流情況，術後3h複查血澱粉酶，第2 d複查肝功能和血澱粉酶。內鏡治療後一般禁食1－2 d，澱粉酶正常以後可進流食或半流食。對術中胰管顯影者及澱粉酶增高者，可給予抑制胰酶分泌藥物預防和治療急性胰腺炎。
三、療效判定
以減黃為目的而引流者在引流後2～3周內黃疸消退，膽紅素接近正常者為療效滿意；治療化膿性膽管炎以1～2天體溫下降，一週內症狀完全消失為滿意；預防感染者以2周內不發生感染症狀，無黃疸發生者為療效滿意〔1〕；內鏡膽道引流成功的標準是所有膽道梗阻症狀緩解，包括腹痛緩解、黃疽減退、體溫下降。
結 果
506例中481例得到成功引流，成功率95.1％，膽道梗阻症狀得到緩解，黃疸減退、體溫下降、疼痛緩解。33例合併急性化膿性膽管炎患者ENBD治療後黃疸、發熱、腹痛等症狀24h內減退。240例膽總管結石患者術後三天經鼻膽管造影，225例膽管結石1次性取乾淨，15例患者結石殘留，再次內鏡取石。89例乳頭炎、膽總管下段良性狹窄患者先行十二指腸乳頭切開後再行ENBD治療，狹窄解除，黃疸消除。37例膽源性胰腺炎患者經ENBD治療，32例血尿澱粉酶迅速降至正常，病情控制，經綜合治療痊癒出院，4例形成重症胰腺炎，1例死亡。25例胰頭癌病人中有4例採用胰管和膽管雙支架引流治療，效果明顯。25例插管失敗病人，有19例行經皮肝穿刺膽道引流（Percutaneous transhepatic choledochal drainage PTCD）治療。11例膽管惡性狹窄患者行EMBE治療，大量濃黑膽汁自支架內湧出，黃疸減退，生活質量提高。全組平均引流時間為 43.3天（l－193天），其中ENBD 4.1天，ERBD 95.5天。
討 論
內鏡下膽道取石和置放內支架內引流、置放鼻膽管外引流是膽道良性及惡性梗阻疾病內鏡治療的基本方法，內鏡下膽道減壓可通過置放鼻膽管外引流和置放內支架內引流來完成。而鼻膽管置放主要用於膽道沖洗，可反覆進行膽道造影或治療難治性結石病人,對急性化膿性膽管炎起到減壓作用，對診斷性ERCP後病人可預防膽管炎的發生以及防止結石嵌頓等，稱預防性引流。通過十二指腸置放內外引流管已成為膽道疾病治療新標準。實踐表明惡性膽道梗阻患者經有效地膽管減壓後，不僅可以提高生活質量、延長生存期，而且還可以為部分患者創造化療、放療或根治性手術治療的機會〔2〕。對於膽道梗阻，以往多采用外科手術的方法行 膽道引流。近年來隨著內鏡技術的提高和內鏡醫師 經驗的積累，內鏡在治療膽道疾病方面的成功率大大提高。內鏡治療可在不麻醉、不開腹的情況下進行，具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、療效肯定等優點，充分體現了“微創治療”的優越性，許多患者避免了外科手術。
經內鏡膽管引流術包括內引流和外引流兩大類，前者我們採用了ERBD和EMBE,後者我們使用了ENBD，取得了較好效果，經內鏡膽管引流術可廣泛用於以下方面；良惡性膽管梗阻的減黃治療，急性化膿性膽管炎的減壓性引流，預防ERCP後膽源性胰腺炎或結石嵌頓的預防性引流，良性膽管狹窄內支撐，外傷性或術後膽瘻的治療，以及配合溶石治療，膽管內放療，膽道功能檢測等，與外科膽道短路手術及經皮肝穿膽道引流相比，經內鏡膽道引流術應用更廣，併發症及死亡率極低，對病人生理干擾小，且對病人體質要求低。對於膽道梗阻，應利用導絲選擇引流範圍最廣泛的膽管；肝門部腫瘤由於部位的獨特性，不僅手術切除率極低，而且姑息性手術如膽道短路術也極為困難；經皮肝穿膽管引流（PTCD）仍有一定的創傷性和較多的併發症，主要造成水電解質丟失、紊亂，需要住院補充及做引流管護理，患者難以出院，且PTCD常做為短時間姑息治療措施，多為手術做準備。
ENBD一般用於短暫性引流〔2.3〕，如急性化膿性膽管炎的減壓，膽管梗阻和診斷性ERCP後預防膽管炎的發生及防止結石嵌頓，外傷性膽瘻的治療等，常可做為首選措施，待治療方案確定後再改行ERBD或EMBE，稱過渡性引流。其優點是方便可靠，國產鼻膽管價格便宜， 可明確膽汁引流量，必要時可作沖洗、造影、注藥等，且拔除引流管方便，而缺點是有膽汁丟失，影響體液水電平衡，病人生活有所不便，重度靜脈曲張者慎用。
ERBD無膽汁丟失問題，食管靜脈曲張者也可應用，但放置與取出較ENBD稍困難，不能進行沖洗、造影、注藥等，因此更多地用於惡性梗阻的姑息性減黃〔4〕，其主要存在的問題是管腔的堵塞，一般塑料支架3個月內堵塞率為20％～30％，6個月以內為60％～70％，平均通暢期為3～5個月，因而一旦出現黃疸復發應立即予以更換。而EMBE11例，目前放置6月以上，均未發生再堵塞，較ERBD有明顯優勢。但經驗較少，有待進一步積累。
我們認為：（1）使用內鏡下膽管內外引流術對急性化膿性膽管炎、各種原因引起的梗阻性黃疸、膽瘻及膽源性胰腺炎進行治療，可改善梗阻性黃疸病人全身狀況，降低死亡率。（2）內鏡下膽管引流可最大限度延長無手術指徵病人的惡性梗阻病人的存活期，提高其存活期生活質量，可為進一步化療、放療創造條件。（3）鼻膽管價格便宜，做為臨時引流，可明確膽汁引流量，必要時可作沖洗、造影、注藥等，且拔除引流管方便，具有其優越性。（4）ERBD無膽汁丟失問題，更多地用於失去手術機會的惡性膽道梗阻患者的姑息性減黃。（5）EMBE治療膽總管惡性梗阻，減黃效果明顯，無早期再阻塞問題。
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