科室: 風溼免疫科 主任醫師 馬武開

       1、 益腎壯督,首重溫陽用對藥
     “陽衰一分,則病進一分,陽復一分,則邪卻一分”。為此在溫陽為主時長用的“對藥”如桂枝、附子為對,桂枝,川烏為對,附子、北細辛為對,附子、蒼朮為對,附子、苡米為對,桂枝、配附子乃取《傷寒論》“桂枝附子湯”之意,有溫經散寒祛風除溼之功,桂枝散表寒以通陽化溼,附子溫經絡以逐寒祛溼。烏頭配桂枝,取金匱“烏頭桂枝湯”之意,桂枝溫裡溫外,其力雖弱,得烏頭則力大,烏頭得桂枝,不但溫裡之功強,且除寒,開痺,散表之功巨集。附子配細辛一為溫腎助陽,一為溫經散寒,且解表宣通力大,乃有扶陽之中促助解表,解表之中顧護陽氣之妙。
    溼盛則陽衰,水盛則火衰,故常祛溼與溫陽並舉,用附子、蒼朮為對,附子、苡米配對。治溼痺還可以常用大劑量苡米配對,溫陽利溼以除痺。益腎壯督亦重益氣填精補髓,故常用鹿角片、蓯蓉為對,黃芪、當歸為對,附子、地黃為對,乃取“班龍丸”之意,益腎壯督,溫而不烈。鹿角,氣血俱充,不寧溫陽益氣,而且益陰而填精補髓。與蓯蓉、與地黃配對,則滋培潤育之力更大。此外還常用補骨脂、杜仲為對,仙靈脾、骨碎補為對,鹿含草、菟絲子為對,川斷、狗脊為對,以填精固腎,祕攝真元。這些對藥澀而兼潤,補而能固,為有節制之師。尤其是補骨脂,氣香而腥,補命門,納腎氣,益腎壯督尤有顯效。此藥溫能祛寒,辛能散結,潤能起枯,澀能固脫,溫通益損之功頗巨集。益腎壯督”包含三個涵義,一是補益肝腎精血,二是溫化腎督陽氣,三是溫通督脈氣血,陰充陽旺,經絡暢通自可驅邪外出,也可禦敵不致再侵。

      2、 養血祛風,宣痺定痛,分型論治用對藥
       治痺除注重分期論治,初宜峻猛,中則寬猛相濟。末宜寬緩取勝之外。分型論治以益腎壯督貫穿始終,尤其注重治風先理血,每在益腎壯督的同時配合養血祛風,宣痺定痛。“對藥”常用有黃芪、當歸為對,丹蔘、雞血藤為對,生白芍、甘草為對,穿山龍、徐長卿為對,尋骨風、骨碎補為對。偏風者加用獨活、海楓藤為對。偏寒者加制草烏、川烏為對,乃因二烏雖皆溫散定痛之藥,但川烏力緩而效持久,草烏效速而不耐久,兩者並用則速效而持久。偏溼者選加羌活、獨活為對或烏梢蛇、蠶砂為對或威靈仙、生白朮為對,意在風能勝溼亦即祛風健脾除溼。這時可大劑量使用黃芪、當歸,從化源滋生處著力。蓋人之陽氣,資始在腎,資生在脾,且頑痺症多久服風藥,當有疏風勿燥血之意。且臨床使用大劑量益陰和陽藥。速收養營鎮痛之殊功者屢見不鮮。宣痺定痛,可以首選徐長卿、穿山龍,考兩藥皆性溫,均能散寒止痛,祛溼利水,化痰消腫,活血解毒等多種功能。均具強胃消食作用,且可氣,可血,可上可下,臨床配伍可寒、可熱、可內、可外、可祛邪、可扶正,故有強壯作用。

      3、 清熱化痰,通絡祛瘀,蟲蟻搜剔用“對藥”
       治熱痺(關節紅腫熱痛,伴見發熱),除曾用生石膏、知母為對,木瓜、防己為對外,用寒水石、知母配對,指出寒水石、生石膏兩藥清熱瀉火,除煩止渴之功相似,然寒水石其味鹹,入腎走血,不但解肌膚之熱,又可清絡中之熱,肌膚血絡內外皆清,較石膏功效更勝一籌。更有新意的是擬用律草、虎杖為對,忍冬藤、蒲公英為對,對熱痺治療中宣通痺著,速降血沉、抗“O”奏效殊捷。治熱痺還應注重熱藥反佐,其自擬“烏桂知母湯”即以制川烏,川桂枝為對反佐知母、寒水石,長期實踐證明頗能提高療效,久用無弊,殭蠶、地龍為對,取一升一降,升降協和,舒展經絡,以助通絡止痛之功。治熱痛常規用藥收效不著時加羚羊角粉(日0.6克)或代用水牛角,甚至用“西黃丸”,均為“對藥”使用經驗的積累和昇華。
    頑痺偏瘀者(即久痛,纏綿不愈,功能障礙)常用桃仁、紅花為對;南星、半夏為對,全蠍、蜈蚣為對,或土元、蜣螂為對,白芥子、南星為對,以化瘀通絡,去瘀定痛,搜剔經隧骨骱中之痰瘀膠結,朱師指出南星專走經絡,善止骨痛,對各種關節久痛均有佳效。頑痺有類風溼關節炎、風溼性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、骨質增生及坐骨神經痛等頑疾。痺病有三大主症,除疼痛外還有腫脹和僵直拘攣,“腫脹”是溼、痰、瘀交阻不消,化瘀祛溼並用能提高療效,腫脹早期除常用蒼朮、黃柏對藥外,尤喜用防己、土茯苓為對,對腫、脹、痛因關節積液久不除者,每用澤蘭、澤瀉為對,一以活血祛瘀見長,一以利水滲溼功勝,活血利水,相得相助,屢收佳效。腫脹中後期除上述之南星、白芥子配對和蟲類對藥之外,常選用劉寄奴、蘇木為對以助腫脹的速消。“僵直拘攣”乃痺症晚期之見症,不僅痛脹加劇,而且功能嚴重障礙,生活不能自理,應細辨陰陽,氣血、虛實、寒熱之偏頗後,常用山羊角、露蜂房為對,蜣螂蟲、水蛭為對以清熱止痛,緩解僵攣。肢節拘攣較甚者選蘄蛇、穿山甲為對,療效確切。此外還喜用青風藤、海風藤為對和雞血藤、忍冬藤對藥同用,以助養血通絡,舒攣緩痛。對伴見肌肉萎縮者,均重用生黃芪、生白朮為對,熟地、露蜂房為對,並用蘄蛇粉(日6克,兩次吞)收效屢佳。當然以上對藥均需辨證選用上述之益腎壯督養血之培本藥對,始可標本同治。對長期使用激素且用量較大的患者,常呈陰虛火旺證象,如面部烘熱,煩燥易怒,夜寐不安,易汗出,口乾舌絳紅等,可重用生地、知母為對和元參、甘草為對相助而收佳效。激素減量後,出現精神不振,納呆,嘔惡或怯冷,便溏,陽萎,溲頻等脾腎陽虛之症時,常用熟地、附子為對,合用仙靈脾、仙茅,並選補骨脂、露蜂房為對,以提高免疫功能,減少對激素的依賴性,使長服激素患者得以逐步撤除。
    在治療急性類風關高熱稽留,心煩不眠,用大劑“清營湯”中,可以用生地90克、水牛角60克為對,加虎杖、桑枝為對,以清營解毒,洩熱養陰,通絡每收速效。還可以選用含硒較豐富的黃芪大劑量和當歸為對加於辨證方中,頗能提高療效。
    治療“痛風”,初中期按溼濁瘀滯內阻論治,治以洩化瘀濁,蠲痺通絡,常用大劑土茯苓、萆解為對,律草、虎杖為對,澤蘭、澤瀉為對、苡米、玉米鬚為對,以洩化濁瘀,選秦艽、威靈仙為對,桃仁、赤芍為對,地龍、殭蠶為對,露蜂房、地鱉蟲為對以蠲痺通絡,可以加用徐長卿、片薑黃為對,宣痺定痛屢收速效。痛風中晚期症見漫腫較甚者,擬加白芥子、膽南星為對,以化痰消腫,緩痛。痛甚者擬元胡、五靈脂為對,合蠍蜈開瘀定痛。關節僵腫,結節堅硬者用炮山甲、蜣螂蟲為對破結開瘀,既可軟堅消腫,亦利於降低血尿酸指標。痛風后期,損及脾腎,症見腰痛,血尿時,擬用金錢草、海金沙為對、小薊、白茅根為對以通淋化石,止血,屢收佳效。
       4、 辨病論治中的“對藥”
       在痺症這個比較籠統的概念下,辨證論治也存在一些不足之處,即對疾病產生的具體機制和診斷,缺乏客觀指標和依據,用藥也缺乏很強的針對性,因此辨證與辨病相結合,研究疾病的證侯關係,探索臨床診治的規律,才能相得益彰,從而擴大思路,觸類旁通,引申發展。故在辨病角度上加用一些針對性的“對藥”,如類風溼關節炎屬自身免疫性疾病,擬加仙靈脾、露蜂房等“對藥”調節機體免疫功能,用補腎溫陽“對藥”調節機體“調節機制”,增強抗病能力。頗能提高療效,又如糾正血沉,抗“O”粘蛋白的三項指標,分別寒溼型加川烏、桂枝,溼熱型加寒水石、虎杖為對,忍冬藤、蒲公英為對。治“痛風”尿酸性關節炎,屬代謝障礙性關節病。在辨病角度上可以加用土茯苓、萆解為對,對降低血尿酸有特效。治增生性關節炎,關節軟骨退行性病變,抑制骨質增生,延緩關節軟骨退變,加用骨碎補、鹿含草“對藥”有顯效,又擬附子、白芍為對,現代藥理研究能迅速消除退行性,炎症性病變。治療強直性脊柱炎,可以在辨病的角度上使用,鹿角片、杜仲為溫通督脈的主藥,收到較好療效,此外治頸椎病加用南星、半夏為對,葛根、片薑黃為對,全蠍、蜈蚣為對,均為辨病使用對藥的經驗。治肩周炎,宣痺定痛用川烏、元胡為對,蜈蠍為對、徐長卿、片薑黃為對亦為辨病通用的藥對。

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