一 概述
近些年隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。
二、診斷技術與應用
（一）臨床表現。
早期直腸癌可無明顯症狀，病情發展到一定程度才出現下列症狀：
1．排便習慣改變。貴陽中醫二附院普外科鄭乃國
2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不適。
4．腹部腫塊。
5．腸梗阻。
6．貧血、消瘦、乏力、低熱等。
（二）體格檢查。
1．一般情況、全身淺表淋巴結情況。
2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。
3．直腸指檢：凡疑直腸癌者必須常規作肛門直腸指診。瞭解腫瘤大小、質地、佔腸壁周徑的範圍、活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤情況、與周圍臟器關係等。觸控輕柔，切忌擠壓，觀察指套是否血染。
（三）實驗室檢查。
1．血常規：瞭解有無貧血。
2．尿常規：觀察有無血尿，結合泌尿系影像檢查瞭解腫瘤是否侵犯泌尿系統。
3．大便常規：檢查應注意有無紅細胞、膿細胞。
4．糞便隱血試驗：對消化道少量出血的診斷有重要價值。
（四）內窺鏡檢查。
直腸鏡和乙狀結腸鏡適用於病變位置較低的直腸病變。
所有疑似直腸癌患者均應纖維結腸鏡或電子結腸鏡檢查，但以下情況除外：
1.一般狀況不佳，難以耐受；
2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連以及完全性腸梗阻；
3.肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎；
4.婦女妊娠期和月經期。
內窺鏡檢查前，須做好準備，如進流質飲食，服用瀉劑，或清潔洗腸，使腸內糞便排淨。
因腸管在檢查時可出現皺縮，故內鏡所見病變距肛門距離可有誤差，應結合CT或鋇灌腸明確病灶位置。
（五）影像檢查。
1．鋇灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影是診斷直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻者應謹慎。
2．B型超聲：超聲檢查可瞭解有無復發轉移，並具有方便快捷的優越性。
3．CT檢查：CT檢查的目的是明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的範圍和遠處轉移的部位。CT檢查常用於以下方面：
（1）提供結直腸惡性腫瘤的分期；
（2）發現復發腫瘤；
（3）評價腫瘤對治療的反應；
（4）闡明鋇灌腸或內窺鏡發現的腸壁內和外壓性病變的內部結構，明確其性質；
（5）對鋇檢查發現的腹內腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關係。
4．MRI檢查：MRI檢查適應證同CT。以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術前分期；(2)直腸癌肝轉移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。
5、經直腸腔內超聲：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規檢查。
6．PET-CT:不常規使用，但對常規檢查無法明確的轉移復發病灶可作為有效的輔助檢查。
7．排洩性尿路造影：不作為術前常規檢查，僅用於腫瘤可能侵及尿路者。
（六）血清腫瘤標誌物。
直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉移者檢測AFP；有卵巢轉移者檢測CA125。
（七）病理組織學檢查。
病理活檢明確病變性質是直腸癌治療的依據。活檢診斷為浸潤性癌者應行規範性直腸癌治療。如因活檢取材限制，病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內瘤變者，臨床醫師應綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復發或轉移性直腸癌時，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態。
（八）開腹探查。
下情況，應開腹探查：
1．經各種手段仍不能明確診斷且高度懷疑直腸腫瘤。
2．出現腸梗阻，進行保守治療無效。
3．可疑腸穿孔。
4．保守治療無效的消化道大出血。
（九）直腸癌的鑑別診斷。
1.直腸癌應與以下疾病進行鑑別：
（1）痔 痔和直腸癌不難鑑別，誤診常為未認真檢查。痔多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現黏液血便和直腸刺激症狀。
（2）肛瘻。肛瘻常由肛竇炎形成肛旁膿腫所致。患者有肛旁膿腫病史，區域性紅腫疼痛，與直腸癌症狀差異較明顯，鑑別比較容易。
（3）阿米巴腸炎。症狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴裡急後重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維腸鏡檢查及活檢為有效鑑別手段。
（4）直腸息肉。主要症狀是便血，纖維結腸鏡檢查及活檢為有效鑑別手段。
三、病理評估
（一）病理型別。
1．早期直腸癌。
癌細胞限於結直腸黏膜下層者稱早期結直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內瘤變”。
２．進展期結直腸癌的大體型別。
（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。
（2）潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。
（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層瀰漫浸潤，使區域性腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
3. 組織學型別。
（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細胞癌；
（2）未分化癌；
（3）腺鱗癌；
（4）鱗狀細胞癌；
（5）小細胞癌；
（6）類癌。
4. 分級與組織學型別的關係。
結直腸癌細胞分級與組織學型別的關係見表1。
表1 分級與組織學型別的關係
分級 組織學型別
WHO 四級分法
低級別
Ⅰ級
Ⅱ級 高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌
中分化(管狀)腺癌
高級別
Ⅲ級
Ⅳ級 低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌
直腸癌TNM分期
美國癌症聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)結直腸癌TNM分期系統(2010年第七版)
原發腫瘤（T）
Tx 原發腫瘤無法評價
T0 無原發腫瘤證據
Tis 原位癌：侷限於上皮內或侵犯黏膜固有層
T1 腫瘤侵犯黏膜下層
T2 腫瘤侵犯固有肌層
T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的直
腸旁組織
T4a 腫瘤穿透腹膜髒層
T4b 腫瘤直接侵犯或粘連於其他器官或結構
區域淋巴結（N）
Nx 區域淋巴結無法評價
N0 無區域淋巴結轉移
N1 有1-3枚區域淋巴結轉移
N1a 有1枚區域淋巴結轉移
N1b 有2-3枚區域淋巴結轉移
N1c 漿膜下、腸繫膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區域淋巴結轉移
N2 有4枚以上區域淋巴結轉移
N2a 4-6枚區域淋巴結轉移
N2b 7枚及更多區域淋巴結轉移
遠處轉移（M）
M0 無遠處轉移
M1 有遠處轉移
M1a 遠處轉移侷限於單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區域淋巴結）
M1b 遠處轉移分佈於一個以上的器官/部位或腹膜轉移
解剖分期/預後組別
期別 T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 － －
Ⅰ T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
ⅡA T3 N0 M0 B B2
ⅡB T4a N0 M0 B B2
ⅡC T4b N0 M0 B B3
ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2
T2-3 N2a M0 C C1/C2
T1-2 N2b M0 C C1
ⅢC T4a N2a M0 C C2
T3-4a N2b M0 C C2
T4b N1-2 M0 C C3
ⅣA 任何T 任何N M1a － -
ⅣB 任何T 任何N M1b - -
注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；字首y用於接受新輔助（術前）治療後的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似於0期或1期。字首r用於經治療獲得一段無瘤間期後復發的患者（rTNM）。
Dukes B期包括預後較好（T3N0M0）和預後較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。
2.Tis包括腫瘤細胞侷限於腺體基底膜(上皮內)或黏膜固有層(黏膜內)，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。
3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，並得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結腸)，或者位於腹膜後或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層後直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸後壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。
4.腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用於表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經浸潤（可以是部位特異性的）【待續（二）】
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