（五）病情急性進展時糖皮質激素治療的利弊
在間質性肺炎患者急性進展階段，激素的正確使用常常會使患者轉危為安。但也常常會有很多例外，我認為，有以下幾種情況，應該儘量不用;假如在使用中，要迅速撤換靜脈大量使用激素;最好是儘快、儘早減量，才會使患者病情得到控制。
1、慢性間質性肺疾病急性發作階段，不易過久過度的用藥。
2、亞急性間質性肺炎反覆發作，特別是處於相對穩定期的患者，如結締組織疾病併發間質性肺炎。
3、老年人、體質差、吃食熱量少的患者。
4、合併症多，高血壓、冠心病、糖尿病患者。
例3 患者苗XX，病案號170329，女，67歲，因“胸悶憋喘1.5個月”由門診以特發性肺間質纖維化於2011年1月13日收入我病區。
現病史：患者入院前40余天因受涼出現發熱(體溫最高38.9℃)，伴胸悶憋氣、乏力，活動後氣促明顯，無咳痰，無咯血，求診於當地門診以感冒予抗生素(具體不詳)治療，病情緩解，體溫漸降至37℃左右，但胸悶憋氣進行性加重，後求診于山東省胸科醫院行胸部CT檢查示肺間質纖維化、肺部炎症。遂於2010-12-20至2011-1-13于山東某省級醫院住院於抗感染、抗炎等治療：甲強龍500mg靜滴Qd連用3天后改用40mg Bid 15天 環磷醯胺0.2靜滴Qod 11天后改Biw 12天至2011年1月13日，但患者臨床症狀改善不明顯，為求中西醫結合治療入住我病區。
入院證見：胸悶憋喘動則加重，不能耐受任何輕微活動，面罩吸氧氧流量10L/分平靜情況下氧飽和度為80％―90％，輕微咳嗽氧飽和即可下降至60％―79％，伴咳嗽痰少，乏力汗多，納、眠差，無發熱，無胸痛，無咯血，二便調。
既往史：1年前因面部白斑於我院以白癜風予中成藥口服(具體不詳)，外用“複方卡力孜然酊”治療8個月; 12年前有關節炎史，已治癒。否認傳染病史，否認過敏史，長期從事教師工作，已退休29餘年。
體格檢查：T 36.6 P 95次/分 R 29次/分 BP 113/80mmhg 老年女性，營養中等，精神萎靡，被動臥位，口脣紫紺，雙肺聞及爆裂音，雙下肺明顯，心率95次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。
輔助檢查：胸部CT：間質性肺炎、左下肺鈣化灶。心臟彩超：三尖瓣輕度返流、肺動脈瓣輕度返流;肺動脈高壓(輕度)。PANCA:1.37U/L、CANCA:0.77u/L。
中醫診斷：肺痿;
西醫診斷：特發性肺間質纖維化
診療經過：1月13日入院後予中醫內科護理常規一級護理，病重，持續面罩吸氧，持續心電監測;甲強龍40mg 靜滴 bid;環磷醯胺0.2g 靜滴 Qod;奧美拉唑 40mg 靜滴 qd; 低分子肝素 5000u 皮下注射 qd;苦蔘鹼注射液 200ml 靜滴 qd、丹蔘粉針 0.8g 靜滴 qd、參芪扶正注射液250ml 靜滴 qd;
1月18日患者胸悶憋喘明顯減輕，可自行穿衣等輕微活動，靜息狀態吸氧濃度5L/分時氧飽和維持90％以上，故停持續面罩吸氧改鼻導管吸氧;停持續心電監護;停環磷醯胺; 改甲強龍20mg 靜滴 bid;繼用苦蔘鹼、丹蔘粉針、參芪扶正注射液;患者病情逐漸減輕。
1月25日患者在吸氧情況下可自行站立等輕微活動，精神食慾明顯改善，雙肺底仍可聞及爆裂音;
停甲強龍改口服美卓樂12mg bid;停苦蔘鹼改用鑫貝科200u 靜滴qd;繼用丹蔘粉針、參芪扶正注射液。
2月9日病情繼續減輕，可繞床行走10米左右，故停病重，改二級護理，
美卓樂減量為8mg bid，停奧美拉唑針;停鑫貝科，繼用苦蔘鹼、丹蔘粉針、參芪扶正注射液;
3月8日患者常規出院，出院時患者胸悶憋氣活動後加重，可獨立行走30米左右，偶咳痰少，乏力汗多，無發熱，無咯血，納眠可，二便調。雙肺底聞及少許爆裂音。
3月8日―4月5日 出院後第一個月
3月20日後 每天夜裡基本不吸氧氣，白天吸氧3L/min，在安靜、坐起的情況下，血氧一般在90以上，心率在100左右。吃飯正常，睡眠很好，大小便正常。每天在陽臺晒晒太陽，活動量適中但比較有規律，心情開朗，活動範圍僅限於室內。每天一劑湯藥
美卓樂 甲潑尼龍片 1粒 bid 百令膠囊 0.5g 4粒/次 3次/天 肺力咳膠囊 4粒/次 3次/天 桉檸蒎腸溶軟膠囊 1粒/次 1次/天 欣康 0.5粒/次2次/天 泌特 1粒/次 2次/天 奧美拉唑 2粒/次 2次/天 安素 鈣片 拜阿司匹林1粒/天
2012年 5月 2日 患者目前狀況基本恢復至正常人狀態，可以上下4樓，做正常家務等。
美卓樂 甲潑尼龍片 1 粒/天 百令膠囊 0.5g4粒/次 3次/天 肺力咳膠囊 4粒/次 3次/天 桉檸蒎腸溶軟膠囊 1粒/次 1次/天
以上病例從大劑量使用激素，迅速撤減，使得患者病情得以控制。目前，該患者已經恢復如常人。值得我們思考。
（六）抗生素在間質性肺炎進展過程中，被經常使用。但，有時會使菌群失調，導致病情加重，以下情況，抗生素的使用療程應該有嚴格的控制
1、重症晚期患者。
2、體質衰弱的慢性反覆發作的患者。
3、高齡、多種合併症患者。
例4 男性 72歲 發熱、咳膿痰量多、喘息、動則加重，經抗生素聯合治療10天后，痰培養 綠膿桿菌 脈滑 舌紅絳 苔黃微膩
西醫診斷 間質性肺炎、胸腔積液、心肺功能不全 中醫診斷 喘證
中醫辯證 氣虛血瘀 痰飲內聚
治療：1.停用西藥、抗生素 2.百令膠囊10粒 3.肺力咳膠囊4粒 日三次。日三次 4.吉諾通 1粒 日兩次
5 中藥 日一劑 黨蔘12黃芪18白朮12 黃連6 川芎9 葛根9 川貝母9蒲公英15 雲苓15瓜蔞12當歸9桔梗12薏苡仁30芡實24山藥24蘆根15枳殼12浙貝母12砂仁6甘草6生薑3片，大棗5枚 20天后，患者胸水消失，肺部炎症減輕、肥大的心臟縮小，症狀明顯好轉。
（七）中西醫結合早期治療肺纖維化
( 一)亞急性間質性肺炎發病的特點和規律
1、亞急肺間質疾患的慢性起病過程，常是不經意的體檢中發現，如感冒、例行查體等;或者患者有慢性結締組織疾病逐漸併發的。
2、患者沒有或只有輕微的臨床症狀。
3、這些穩定期患者用藥是否應該用較大劑量藥物控制病情可能的進展?
畢竟患者在毫無察覺的狀態下出現了瀰漫的肺部損害。
例5，宗xx，女，歲，2007年4月診斷“肺間質纖維化”。一直服用中藥治療至今。
期間患者可以做家務、走平路去市場買菜、在家做飯，自己來醫院看病，取藥。指氧儀，一直在85-90％之間。
例6，因為缺氧狀況的改善，患者早期有呼吸困難的改善，活動能力的改善、臉色的改善、食慾的改善、排便困難的改善等等。很多患者由於長期缺氧指甲色澤發黑、表面粗糙的情況，也會改善，並逐漸生出色澤正常的指甲，成為觀察患者病情的依據。這是一例患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四個月時間接近把缺氧時的指甲褪盡。
患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四個月時間接近把缺氧時的指甲褪盡。
例7，患者自2012年8月10日至今(9月28日)服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四十餘天時間剛剛有色澤正常的指甲出現。
(二)中西醫結合早期治療肺纖維化糖皮質激素的應用
1)劑量：對緩慢隱匿進展(前後肺部CT片對照觀察)無顯著臨床症狀者建議儘量不給激素治療，僅用中藥。
對單純中藥治療後，出現臨床症狀及X片有進展者，給予甲潑尼龍片4mg/日或強的鬆5mg/d，晨頓服，並按隨訪病情變化予以調整劑量，常常是減量、停藥。
對有近期肺部炎症進展者(依據臨床表現為陣咳或呼吸困難加劇，近期肺部CT片有病變輕度進展者)根據病情給予甲潑尼龍片4-8mg/日2次或強的鬆5-10mg/日2次。病情較重者(平地走動即感呼吸困難者)則根據病情適當加大劑量，甲潑尼龍片12mg/日2次或強的鬆15mg/日2次。
對嚴重者或AIP、IPF急性加重患者採用靜脈衝擊治療(甲潑尼龍針40-80mg/日2―3次)。
2)療程：原則上對病情進展及臨床症狀明顯者開始用較大劑量，如中度或較重病情口服強的鬆15―30mg/d(其他製劑可折換相應劑量)，待病情緩解後則減為維持劑量，連續用藥3個月 - 半年，根據患者改善程度持續減藥至停用。
嚴重病人或IPF急性加重(AE―IPF)病人、AIP病人靜脈給藥衝擊治療5-10天后，改甲潑尼龍片12mg/日2―3次或強的鬆15mg/日2―3次，益漸依據病情減至維持量。
連續用藥6個月-1年後根據臨床肺功能評價、胸部X線、肺功能檢查明顯改善者即可繼續減量至停藥。部分患者需要用藥2-3年以上才能隨病情改善繼續減量至停藥。
3)合併用藥：
①百令膠囊2克，日三次;肺力咳膠囊1.2克,日三次。自汗、氣短患者玉屏風顆粒，3-6克，日兩次。
②中藥辯證用藥，辯證施治，中藥湯劑，日一劑。
③假如病情需要靜脈給腎上腺糖皮質激素時，需要同時與低分子肝素5000u皮下注射，日一次，防止激素長期使用導致的動靜脈血栓形成，應觀察凝血指標。
④鈣片和止酸劑對防止骨質疏鬆、胃腸道等副作用。
⑤對於肺部炎症進展明顯者，常同時用三組中草藥靜脈給藥-清熱劑(苦蔘鹼、穿心蓮)、活血劑(丹蔘、川芎)、益氣劑(參芪扶正注射液參麥)，可有效緩解患者病情的進展。
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