摘要 隨著美國胸科學會和歐洲呼吸學會共同制定了特發性間質性肺炎的最新分類後，人們對該類病變的認識已逐漸深入。由於本類病變中各種疾病的影像學表現相似，往往給診斷及相互區分帶來困難，本文就其HRCT特徵及相關病理特點予以綜述，為臨床提供影像學診斷依據。河南省人民醫院放射科雷志丹
關鍵詞 特發性間質性肺炎； 病理學； HRCT
特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP）是一組以肺間質炎性病變為主的非腫瘤、非細菌性瀰漫性間質性肺病。其共同特點為：均有一定程度的間質內細胞浸潤和/或膠原沉積，且臨床、影像學和病理上同其它瀰漫性肺病有所不同。IIP病因雖不明，但與之有關的因素很多，包括病毒、支原體、免疫介導的相關疾病(如SLE、硬皮病，多發性皮肌炎等)、吸菸、先天性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合徵、腫瘤放射治療、化學治療、免疫抑制藥或大劑量腎上腺皮質激素治療等[1]。
1 IIP的新分類
關於本組疾病的分類，不少學者曾經作過許多嘗試。20 世紀60年代，美國病理學家Liebow首先將慢性間質性肺炎分為5 型，即普通型間質性肺炎（UIP），脫屑性間質性肺炎（DIP），細支氣管炎性間質性肺炎（BIP），淋巴細胞性間質性肺炎（LIP），鉅細胞性間質性肺炎（GIP）[2]。儘管存在異議，但這種分型一直得到廣泛的承認和應用。1998年美國病理學家Katzenstein 把急性間質性肺炎（AIP）和1994年提出的非特異性間質性肺炎（NSIP）也增設為特發性間質性肺炎的兩個亞型[3]。
雖然以上分型在臨床應用上起過積極作用，但由於其曾在臨床醫師、放射醫師及病理醫師之間缺乏統一的術語，從而在臨床實踐中常造成混淆。隨著纖維性肺病治療的進展及HRCT在診斷中的重要作用被認識，迫切需要制定一個國際統一的分類。2001年美國胸科學會（ATS）與歐洲呼吸學會（ERS）達成的最新共識性意見中明確提出了特發性間質性肺炎（IIP）的定義和診斷標準，確定了臨床表現、病理學特徵及影像學特徵[4]。按照各類間質性肺炎發生率的高低依次為：（1）特發性肺纖維化（IPF）/隱源性纖維化性肺泡炎（CFA）/普通性間質性肺炎（UIP）；（2）非特異性間質性肺炎（NSIP）；（3）隱源性機化性肺炎（COP）；（4）急性間質性肺炎（AIP）；（5）呼吸性細支氣管炎-間質性肺病（RB-ILD）；（6）脫屑性間質性肺炎（DIP）；（7）淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）。
2 IIP的HRCT檢查技術應用
肺部HRCT主要包括兩個內容：即薄的層厚掃描（1mm至2mm）和用高-空間-頻率（骨）演算法重建。其主要作用在於優化地顯示肺的微細結構（包括肺小葉水平上的氣道、血管、小葉間隔及小葉內間隔）。自1985年HRCT投入臨床應用以來，對瀰漫性肺疾病的診斷和鑑別診斷提供了新的檢查方法，尤其是HRCT用於肺部間質性疾病的診斷，效果明顯優於胸片及常規CT。由於間質性病變在HRCT上的表現與其病理特徵之間有明確的相關性，故可將HRCT作為觀察和診斷肺部間質性疾病的常規檢查 [5-8]。
肺部HRCT掃描的基本條件包括：CT掃描機的固有空間解析度應小於0.5mm；薄層掃描（1-2mm）；高解析度重建（骨重建）演算法；採用512х512矩陣。掃描的kV值、mA 值及時間（S）一般為：120-140kVp，100-200mA,1-2S。掃描範圍一般從主動脈弓上方至膈面，層距10-20mm,掃描層面至少包括主動脈弓水平、肺門水平及膈面水平。一般採用肺窗觀察[5-8]。需值得注意的是，對於不同的病人及不同的CT機型，HRCT檢查的引數及掃描方法應作適當的調整。
3 IIP中各類疾病的病理特徵及HRCT表現
3.1 特發性肺纖維化(IPF/ CFA)[3, 4, 9]
3.1.1 組織病理學特徵：普通型間質性肺炎(UIP)是IPF的組織病理學表現形式。（1）大體標本顯示病變肺組織體積縮小、重量增加、質地較硬、髒層胸膜有局灶性瘢痕形成。標本切面呈瀰漫性實變，病變輕重不一，其間有肺氣腫，呈“ 蜂窩肺”改變。（2）鏡下見肺纖維化區肺泡間隔有數量不等膠原纖維沉積及少量炎性細胞浸潤，間質內可見增生的肺泡上皮圍繞成假腺樣結構；非纖維化區內較早期的病變見肺泡間隔增寬充血、慢性炎細胞浸潤、肺泡Ⅱ型上皮增生，並見成纖維細胞灶，部分末梢氣道間隔平滑肌增生。總之，UIP 的病理形態特點是病變輕重不一，新老病變並存以及有纖維化、成纖維細胞灶和蜂窩肺改變。
3.1.2 HRCT表現：（1）急性期：表現為磨玻璃陰影、小葉陰影、間質系統增厚（網狀陰影）、肺泡管及呼吸性細支氣管擴張。此期很難同其他間質性肺炎的早期相鑑別。（2）慢性期：較廣泛分佈的蜂窩影（空腔為擴張的肺泡管及呼吸性細支氣管，其壁為萎縮的肺泡與纖維化的間質）、線狀影（胸膜下小葉間隔的增厚）、胸膜下弧形線狀影（胸膜下間質纖維化改變及周圍肺泡萎縮）、磨玻璃影（間質炎性滲出及肺泡結構的改變）、實變影（支氣管周圍的肺泡萎縮及纖維增生）、小結節影及微結節影（條索狀纖維病變的軸位像或互相交叉形成），且以兩肺下葉多見。小葉中心性肺氣腫、全小葉肺氣腫及牽拉性支氣管擴張（纖維牽拉所致）也十分常見。其中，較廣泛的蜂窩影以及新（磨玻璃陰影、實變影）老（間質纖維化）病灶並存是同其他型別的IIP相鑑別時較為特徵性的HRCT表現。
3.2 非特異性間質性肺炎(NSIP)[10-14]
3.2.1 組織病理學特徵：NSIP 的病變較瀰漫，表現為肺內形態均一、病變一致的慢性間質性炎症。可分為：（1）富細胞型：肺泡間隔及肺間質見輕至中度慢性炎症反應，肺泡Ⅱ型上皮增生，間質內淋巴細胞聚集以及灶性肺泡巨噬細胞聚集；輕至中度慢性胸膜炎，細支氣管炎及局灶性機化性肺炎。肺組織無纖維化及蜂窩狀改變。（2）纖維化型：肺間質內的膠原沉積與纖維化病變均呈一致性改變，而肺臟結構正常，肺泡Ⅱ型上皮增生、細支氣管化生，血管內膜和中膜增厚。肺間質內無成纖維細胞灶。（3）混合型：肺組織病變介於兩者之間的稱為混合型。
3.2.2 HRCT特徵：（1）病變主要發生於中下肺的外圍部，常雙側肺發病，且病變較AIP及IPF為侷限，很少形成雙肺較廣泛的瀰漫性病變。（2）病變主要累及肺小葉水平的肺組織，常表現為磨玻璃影、斑片狀氣腔實變影、小葉內間質增厚、纖維化及小葉核心異常。（3）病變浸潤的肺間質常是小葉內間質和小葉核心間質。（4）牽拉性支氣管擴張的範圍常為終末細支氣管的遠側部，而中央部支氣管較少累及。（5）一般肺的結構較為完整，即使有破壞、扭曲，其範圍也比較侷限。（6）蜂窩肺較為少見。
3.3 隱源性機化性肺炎(COP)[4, 15, 16]
3.3.1 組織病理學特徵：COP是一種機化性肺炎，病變主要累及小氣道、呈斑片狀分佈。病灶是由成纖維細胞組成的疏鬆結締組織沿著小氣道、肺泡管和肺泡伸延發展而形成。其特點是小氣道、肺泡管和肺泡內及其周圍有肉芽組織過度生長、輕度間質性淋巴細胞浸潤、Ⅱ型肺泡細胞增生和載脂肺泡巨噬細胞增加。但肺臟結構完整，且無肉芽腫、壞死、透明膜、膿腫等改變。
3.3.2 HRCT表現：雙側中下肺內廣泛分佈的大小不等、邊緣不規則/模糊的斑片狀實變影，範圍大小不等的磨玻璃樣陰影和小葉陰影，並可見瀰漫或散在分佈的邊緣模糊的且沿小氣道及肺泡管分佈的小葉中心結節影（所謂的“樹芽徵”）、網狀影及柱狀細支氣管擴張。其他徵象如胸膜尾、胸膜棘、胸膜增厚、實質帶及蜂窩影較為少見，肺容積大多正常。其中，雙側中下肺多發的小葉陰影及小葉中心結節是COP同其它IIP相鑑別的不同之處。
3.4 急性間質性肺炎(AIP)[4, 9, 17-20]:是一種病因不明、起病急驟、預後極為不佳
的間質性肺炎。
3.4.1 組織病理學特徵：其特點是雙肺呈機化性瀰漫性肺泡損傷，分為急性期和
機化期。急性期(滲出期)多發生在發病後1-2周，病理表現為肺泡上皮和基底膜損傷，其滲出液中含有成纖維細胞，炎症細胞，巨噬細胞，纖維蛋白及脫落的上皮細胞，從而使肺泡腔及肺間質呈現水腫改變。機化期（增殖期）多發生在2-3周內，表現為各間質系統的增厚，此時期成纖維細胞增生甚為顯著，可見廣泛的肺泡間隔及肺泡腔的纖維化。
3.4.2 HRCT表現：AIP的HRCT改變常呈進行性發展，其各期表現均有特點：（1）早期一般是在發病1-2周內，主要以滲出性改變為主，分佈特點為雙側中下肺的外周散在的斑片狀實變陰影及磨玻璃陰影。（2）中期（2-3周內），滲出性病變迅速進展，並出現間質系統的廣泛增厚，此與病理上滲出與機化重疊存在的表現一致。（3）晚期（3-4周後），纖維化迅速進展，表現為急進性間質纖維化和進行性肺組織及肺結構的破壞，尤其是迅速出現的牽拉性支氣管擴張具有特異性，是其他形式的急性肺瀰漫性疾病所罕見的。結合上述AIP早、中、晚期的影像特點，迅速進展的影像變化過程是AIP較為特徵性的HRCT表現。
3.5 呼吸性細支氣管炎-間質性肺病(RB-ILD)[4,9,21,22]:本病多見於吸菸者或前吸菸者，與吸菸有密切關係。
3.5.1 組織病理學特徵：在呼吸性細支氣管、肺泡管的管腔內和細支氣管周圍肺泡內有色素沉著性鉅細胞，黏膜下和細支氣管周圍有淋巴―組織細胞浸潤、細支氣管周圍纖維化、Ⅱ型肺泡細胞增生和肺泡的細支氣管化，即肺泡內襯以立方形細支氣管上皮。
3.5.2 HRCT表現：雙側上葉肺廣泛分佈的中心性肺氣腫、支氣管壁增厚及磨玻璃影為最常見徵象。並可見密度增高的中央小葉性結節影，少數病例有肺間質增厚和蜂窩樣改變。個別患者可出現嚴重的肺間質纖維化。少數RB-ILD的HRCT表現正常。因此，磨玻璃影、小葉中心結節及雙上肺廣泛分佈的中心性肺氣腫是診斷RB-ILD有價值的HRCT徵象。
3.6 脫屑性間質性肺炎(DIP)[4,9,11,21-23]:與RB-ILD有許多相似之處，好發於目前仍吸菸的患者。
3.6.1 組織病理學特徵：在包括肺泡的遠端氣腔內，有均勻瀰漫性巨噬細胞積聚，肺泡巨噬細胞含有塵樣―棕色色素，與RB-ILD相似。而不同在於病變的分佈上，RB-ILD呈小葉中心性分佈，而DIP呈瀰漫性分佈。肺泡壁很少增厚，可有少許漿細胞浸潤偶見嗜酸性細胞浸潤，幾乎無纖維化。肺泡襯以立方支氣管上皮，可有散在淋巴樣細胞聚集。常見上葉肺氣腫。
3.6.2 HRCT表現：雙肺瀰漫性，主要分佈於中下肺的外圍部，可呈大片狀或斑片狀。約18%DIP的磨玻璃影呈瀰漫性且均勻地分佈於全肺。不規則線影及網影約佔DIP的59%，但範圍僅侷限於肺下部。同RB-ILD相似，幾乎所有的病例均可在雙上肺發現小葉中心性肺氣腫。磨玻璃影及網狀影進展者較少，小於20%。約1/3的患者可出現少量蜂窩肺改變。DIP的HRCT表現與RB-ILD不同的特點是，前者是以磨玻璃影更為突出，而後者是以沿支氣管及其周圍瀰漫性分佈的小葉中心性結節為明顯。
3.7 淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)[4, 9, 16]:是一種肺內的特發性瀰漫性增生性淋巴樣細胞浸潤為特點的間質性肺疾病。
3.7.1 組織病理學特徵：可見由淋巴細胞、漿細胞及組織細胞所致的間質性浸潤，同時肺泡腔內可充滿淋巴細胞和Ⅱ型肺泡上皮細胞。沿淋巴管有過度的淋巴細胞樣聚集，也可以血管為中心聚集。少數病例有輕度的肺結構的扭曲。
3.7.2 HRCT表現：雙肺中下部分佈的磨玻璃影、奇異的血管周圍囊腫或血管周圍蜂窩及分佈於胸膜下且邊界不清的小葉中心小結節影。約50%可見網影，並可發生廣泛的實變。支氣管血管束常見增粗、小葉間隔增厚也較多見。繼發於淋巴增生性疾病LIP患者的肺門及縱隔淋巴結常有腫大。與其它IIP的HRCT表現相比較，LIP的HRCT表現中的沿淋巴管及淋巴結分佈區的小結節、間隔增厚、支氣管血管束增粗、淋巴結腫大等徵象具有較明顯的特徵性。
4 存在的問題與展望
儘管HRCT可以為間質性肺炎的診斷提供幫助，但對於各類間質性肺炎的影像學特點仍需進一步研究，又由於IIP的分類仍有許多尚待解決的問題，例如：NSIP與UIP間是否有關係？RB-ILD和DIP均與吸菸有關係，是否還應稱為特發性，兩者間的HRCT表現是否相關聯？各類間質性肺炎是否有較為特異性HRCT表現？在IIP早期，HRCT是否能將各類間質性肺炎加以鑑別？特發性間質性肺炎與繼發性間質性肺炎的HRCT表現如何鑑別？HRCT在各類間質性肺炎療效評價中的價值如何？怎樣選擇合適的HRCT掃描引數？因此還有許多問題尚需進一步深入探討。
近年來國內外眾多學者對本病從基礎到臨床展開了廣泛而深入的研究。臨床方面，對IIP診治的研究雖無重大突破性進展，但也取得了一些可喜的成果。目前可以肯定的是，①在IIP中NSIP、COP、RB-ILD、DIP和LIP對糖皮質激素都有較好的療效，而UIP療效欠佳，AIP最差；②在病變早期，各類IIP對糖皮質激素的療效均較為可靠；③IIP的新分類的確立及各類IIP的臨床、病例及影像學特點得到了進一步認識；④開胸肺活檢及HRCT已成為用於診斷IIP的主要方法。目前，廣大臨床醫務工作者已將各類IIP的早期診斷與鑑別診斷、以及其治療方法的選擇作為研究熱點。隨著基礎研究的進一步深入，臨床治療研究的進一步擴充套件，以及HRCT與臨床、病理進一步對照研究，將會使IIP的診斷與治療更加完善。
參 考 文 獻
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