疼痛治療的進展主要表現在對傳統鎮痛藥物作用的重新評價及微創介入治療的廣泛應用。近年來，對外周神經損傷所致病理性疼痛的分子和細胞機制，特別是在初級感覺神經元(DRG)和脊髓水平的研究積累了豐富的資料。外周神經、DRG細胞體以及背根神經損傷等動物模型的建立，為認識神經病理性疼痛的機制以及篩選治療性藥物提供了有力的工具。
初級感覺神經元異常增強的興奮性，初級傳入神經末梢在脊髓背角的異常分佈及其和背角神經元間的突觸重塑，以及在DRG及其中樞傳入末梢化學遞質型別的變化等構成了神經病理性疼痛的基本的結構化學和生理基礎。目前慢性疼痛治療藥物的研究主要集中在鎮痛藥、鈉通道阻滯劑、緩激肽阻滯劑、5-HT阻滯劑、生長因子抑制劑、穀氨酸抑制劑、腺苷抑制劑等。現就慢性疼痛治療的簡介如下：
一、鎮痛藥治療慢性疼痛的研究進展
1、傳統觀念認為,慢性疼痛患者長期使用阿片類不僅無效而且不安全。然而近年來的許多研究表明：在一部分慢性疼痛患者中長期使用阿片類鎮痛藥不僅有效，而且可改善功能，成癮性非常之少。芬太尼透皮貼劑，是慢性中到重度非癌性疼痛較好的選擇,國內初步應用效果已顯示其疼痛緩解率可達到70％以上。
美沙酮對μ受體和δ受體有激動效應，對NMDA受體也有拮抗作用(與氯胺酮相似)。除用於癌痛以外，對神經病理性疼痛也有較好效果，但目前報道的結果尚不一致。
2、最近，有研究報道一種從海蝸體內提取的蝸牛毒素(ACV1)，能夠明顯減輕各種型別的慢性疼痛，其鎮痛強度為嗎啡的10000倍，並且無成癮性及副作用。鎮痛機理尚不完全清楚，推測可能是通過阻滯了涉及到痛覺傳遞的受體――菸鹼受體(N受體)而起作用。預計將很快轉入臨床試驗研究。
二、輔助型鎮痛藥治療慢性疼痛的進展
輔助型鎮痛藥是指其主要適應證不是治療疼痛，但可以輔助治療某些疼痛性疾病，尤其是慢性神經源性疼痛，如三叉神經痛、帶狀皰疹後神經痛(PHN)、複雜性區域性疼痛綜合症(CRPS)等，輔助型鎮痛藥現已作為一線治療用藥治療慢性疼痛。
1、抗抑鬱藥
抗抑鬱類藥，尤其是三環類抗抑鬱藥，如阿米替林和去甲替林對於各種不同的疼痛，尤其是神經病理性疼痛具有廣泛的作用。抗抑鬱藥在鎮痛的同時產生抗抑鬱作用，能在一定程度上改善部分患者的情緒。三環類抗抑鬱藥產生鎮痛效果所需的劑量小於治療抑鬱症所需的劑量，在用藥一至兩週內即可產生鎮痛作用，遠快於產生抗抑鬱作用的時間。
在新一類抗抑鬱藥中，氯哌三唑酮以及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),如氯西汀(百優解)也有一定鎮痛作用。在這些藥物中，SSRI的安全性最好，如氟伏沙明(Fluvoxamine)，每日50 mg，晚上1次服用。SSRI較三環類抗抑鬱藥更易耐受，副作用少。
2、抗驚厥藥
抗驚厥藥是治療神經病理性疼痛的較為有效的藥物之一。過去苯妥英鈉與卡馬西平最為常用，但其副作用較大，患者有時難以耐受。加巴噴丁(gabapentin)是新一代的抗驚厥藥，最近臨床應用顯示其能十分有效地控制包括帶狀皰疹後神經痛在內的神經源性疼痛，其作用機制尚不清楚。
它可能與腦內特定的受體相結合，抑制電壓依賴性鈉電流，增加GABA的釋放或作用。與同類藥物相比，其副作用較小，大多數患者即使在服用大劑量其他類藥物的同時，對加巴噴丁也能耐受。其初始劑量為100 mg/次，日服3次，然後逐漸加量。在治療PHN時，其治療劑量為1800～3600 mg/d。
3、其他藥物
(1) α2腎上腺素能受體激動劑:α2腎上腺素能受體激動劑是多功能鎮痛藥，可樂定是目前此類藥中唯一可供臨床應用的藥品。有研究顯示可樂定全身用藥、區域性用藥及硬膜外隙和鞘內用藥都能發揮鎮痛作用，其中鞘內給藥效果最好，表明可樂定活性位點主要在脊髓。硬膜外隙或鞘內可樂定與阿片類和新斯的明聯合應用,使癌痛和難治性慢性腰腿痛的鎮痛效果明顯提高。
(2) NMDA受體拮抗劑:氯胺酮是其中一種，可全身應用，也可區域性作用，不僅在神經病理性疼痛模型實驗中效果良好，而且在臨床上已用雙盲法肯定了其靜脈滴注的有效性。有報道長期口服氯胺酮治療PHN達4年之久，也有人將氯胺酮持續用於PHN，皮下輸注，收到一定效果(用注射泵以0.05 mg・kg-1・h-1 的速率注射，根據疼痛程度和對氯胺酮的反應，調整注射速率為0.075、0.10或0.15 mg・kg-1・h-1之間)。主要副作用為注射部位癢感、區域性硬結以及噁心、疲勞及頭暈等症。最近發現一種新開發的NADA受體拮抗劑memantine,用於糖尿病性神經痛(n=400)，與安慰劑對比,可顯著減輕夜間疼痛強度。
(3) 鈉通道阻滯劑:利多卡因靜脈輸注可緩解中樞性疼痛，主要用於脊髓廣泛激動性神經元過度興奮。有些慢性神經病理性疼痛患者對其片劑(心律平)反應良好，還有利多卡因貼片也可供選擇。
(4) 降鈣素: 有顯著的鎮痛作用，作用機制尚不十分清楚，可能與調節下行性疼痛感覺控制通路有關。降鈣素除了用於治療骨質疏鬆症外，對幻肢痛甚至複雜性區域疼痛綜合徵(CRPS)也有較好療效。
(5) 特異型鈣通道阻滯劑:選擇性N型鈣通道阻滯劑ziconotide現已成為第一個運用於臨床治療神經病理性疼痛的多肽類鈣通道阻滯劑。
(6) GABA受體激動劑:baclofen在治療三叉神經痛中取得了一定效果。正在開發的新藥也已進入Ⅱ期臨床試驗。
三、神經阻滯治療慢性疼痛
大量的疼痛學基礎實驗研究和臨床應用研究已證實,神經阻滯療法應用於疼痛治療,並不是“臨時止痛”,其作用機制的內涵遠遠超乎人們主觀推測。
(一) 診斷性神經阻滯
1、周圍神經阻滯 神經阻滯有助於疼痛的診斷和治療。周圍及中樞神經阻滯有助定位疼痛的起源。在實行永久性神經阻滯前必須先做暫時性神經阻滯。在某些神經痛綜合徵(如神經損傷)，有時搞不清楚疼痛是產生於周圍神經或中樞神經(脊髓以上)，如果周圍神經阻滯導致疼痛完全緩解，則顯示疼痛在周圍神經系統。神經阻滯在難治性疼痛患者中的應用日益受到重視。
2、交感神經阻滯 如果交感神經阻滯後疼痛減輕,稱為交感神經依賴性疼痛(SMP)。若疼痛不減輕,稱為交感神經非依賴性疼痛(SIP)。合併SMP的疼痛疾病,包括帶狀皰疹後神經痛、代謝障礙性神經痛、幻肢痛、外傷性神經痛等。交感神經阻滯療法隨著神經病理性疼痛病理機制中有關交感神經系統和感覺神經系統藕聯關係的逐步認識,越來越受到重視。
臨床常用的非破壞性阻滯方法有交感神經局麻藥阻滯、α-腎上腺素能藥物靜脈區域交感神經阻滯(IRSB)。有作者認為交感神經阻滯是CRPSI型(反射性交感神經營養不良,RSD)最有效的治療方法。Bonelli提出胍乙啶、酚妥拉明行IRSB與星狀神經節阻滯有相似效果。但由於缺乏關於IRSB的長期療效研究，目前認為局麻藥交感神經阻滯效果最好。有報道交感神經阻滯可使70％～80％帶狀皰疹發病後3個月的患者疼痛減輕，對PHN有預防作用。但對於持續時間較長的PHN患者，交感神經阻滯效果明顯降低。
最近的基礎研究發現，星狀神經節阻滯(SGB)可影響神經節內的神經肽、神經傳導物質的釋放，不僅交感神經節及節前、節後纖維，而且終止於星狀神經節的感覺神經也可被阻滯。主要適用於頭頸部、面部、上肢的各種疾病，有些文獻報道大約適應於120多種疾病的治療。展望今後適應證範圍比現在會更加擴大。
(二) 治療性神經阻滯
1、暫時性神經阻滯
①硬脊膜外隙局麻藥聯合阿片類、可樂定、氯胺酮可增強鎮痛效果,減輕副作用;
②最近有報道利多卡因聯合可樂定作末梢神經阻滯可提高單獨應用的臨床效果;
③癌性疼痛經WHO三階梯療法得不到充分鎮痛或全身阿片類鎮痛藥副作用嚴重時,改用椎管內持續鎮痛法或腹腔神經叢阻滯法,在上世紀已被公認。走進新世紀,神經阻滯療法將會在疼痛治療領域更顯示它的重要性。
2、永續性神經阻滯
對一根神經實施化學或物理的破壞手段來產生長期或永久性的神經傳導阻滯。化學方法通常用酒精、酚甘油等。最常用的物理方法有冷(冷凍療法)和熱(射頻或鐳射)。
(1)神經冷凍療法：用一冷凍探頭產生極低溫度阻滯外周神經，或用極低溫破壞神經末梢，達到疼痛緩解。
優點：產生可復性病變，很少發生神經炎，裝置費用較射頻神經毀損術少。缺點：產生暫時神經阻滯，需重複進行冷損傷;冷探頭較大，經皮的過程會不舒服;阻滯的成功在很大程度上有賴於冰球與神經的貼近程度。
(2)射頻熱凝毀損：射頻熱凝療法是利用可控溫度作用於神經節、幹、根等部位，使其蛋白質凝固變性，阻滯神經衝動的傳導，是一種物理性的神經阻滯療法。
與化學性神經毀損療法相比，其具有如下特點：
①損傷灶的大小可被精確控制;
②可精確監測損傷溫度;
③藉助於電刺激試驗和阻抗監測可準確地置入穿刺針;
④大多數操作可在輕度鎮靜或局麻下完成;
⑤多數熱凝毀損灶迅速恢復，殘留症狀較少;
⑥正確操作下，併發症及副作用發生率低;尤其近幾年應用脈衝式射頻儀，溫度可降低至38～42℃，安全性更大。
(3) 交感神經節射頻治療： 近幾年來，胸、腰交感神經節射頻熱凝在實驗和臨床研究方面也取得了一些進展。輔助應用於難治性PHN、腰腿痛已取得初步較好的臨床效果。長期效果尚待進一步臨床和實驗觀察證實。
四、神經調節
通過放置硬膜外隙電極，提供電刺激作用於脊髓後根稱脊髓刺激(spinal cordstimulationSCS)。雖然SCS解除疼痛的機理尚不十分清楚，但據臨床應用報告,它可解除一些神經病理性疼痛患者的嚴重疼痛。如：
①脊髓手術失敗後引起的根性疼痛;
②外周神經損傷引起的疼痛(除外PHN);
③幻肢痛;
④複雜性區域疼痛綜合徵。
五、其他方法
1、康復與理療
康復與理療是慢性疼痛治療計劃不可分割的部分,目的是增加功能的恢復,避免廢用性萎縮，發展替代功能。對於縮短病程、減輕患者痛苦、限制和減少殘疾發生、減輕家庭和社會負擔,具有重要意義。
2、心理治療
慢性疼痛患者均有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑鬱、異常人格特性甚至自殺傾向。所以臨床醫生必須熟悉、掌握並重視心理治療，注意患者的情緒變化，根據不同的情況實施相應的心理治療。
3、細胞移植鎮痛
這是一種生物學疼痛治療方法, 腎上腺髓質嗜鉻細胞能同時分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)、腦啡呔(enkephalin,ENK)、神經降壓素、神經肽Y、生長抑素等多種神經活性物質。研究表明：將腎上腺髓質嗜鉻細胞移植到受體的脊髓蛛網膜下腔後，其所分泌的兒茶酚胺和阿片類能分別與脊髓α2腎上腺素能受體及阿片受體相結合而產生明顯的中樞鎮痛作用;同時，在它們之間還存在協同效應。 研究發現，亞鎮痛劑量的藥物作用於上述兩種受體不僅能產生顯著的鎮痛效應，而且能防止耐受的發生。
副作用少且鎮痛時程較長，是一種潛在的有效的疼痛治療方法。最近研究發現能合成與釋放神經營養因子、GABA、甘丙肽、IL-2和IL-10等的細胞移植於中樞神經系統也有鎮痛作用，而且發現所釋放的不同活性物質之間還存在協同作用。縱觀這些發現，可望為細胞移植鎮痛和慢性疼痛的基因治療提供美好的前景。
綜上所述，慢性疼痛，尤其是神經病理性疼痛的治療與急性疼痛有很大的不同，往往需要同時採取包括藥物、神經阻滯、神經調節、生物、物理、康復、心理等多學科綜合治療措施，方能使患者的疼痛得到較好緩解。我們正涉足於承認疼痛的可塑性與可控性階段,其機制的研究將為新的治療方法提供可能。
展望對疼痛病理機制的深入瞭解和新藥及新技術的開發,在多學科協同努力下,大多數慢性疼痛患者將能得到有效治療,無痛苦地生活與工作。願所有的疼痛工作者為實現“免除疼痛是患者的基本權利，是醫生的神聖職責”這一號召而努力。
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