子宮肌瘤(hysteromyoma)又稱子宮平滑肌瘤,是女性生殖器官腫瘤中最常見的一種良性腫瘤。多發於30~50歲的育齡婦女,發病率為5% ~50%,甚至高達70%。子宮肌瘤很少像婦科惡性腫瘤那樣危及生命,多數患者無明顯症狀,也不影響生活和工作,而且又是激素依賴性疾病,因此並非都需要治療,需要治療者也不一定都選擇手術。然而,目前卻出現了一些不該治療的子宮肌瘤給予治療,可以採用其他方法治療的卻選擇了手術,甚至切除了器官等過度治療現象,或者為了遵守人性化治療的原則,有治療指徵者並未施治,有手術適應證的卻未選擇,或不該保留子宮寧夏醫科大學總醫院婦科楊彩虹
的卻給予保留等治療不足現象。
1 子宮肌瘤治療方法的選擇
子宮肌瘤的處理方法包括:期待隨訪、手術治療和非手術治療(包括藥物、射頻、聚焦超聲、子宮動脈栓塞等)。子宮肌瘤是否需要治療、選擇什麼樣的方法治療,主要依據患者的年齡、對生育的要求、肌瘤大小、部位、數目、有無症狀、肌瘤增長速度、有無併發症以及個人意願等綜合考慮。事實上,手術只是治療方法的其中之一,只有當病人出現下列情況之一時,才應考慮手術治療: (1)因肌瘤導致月經過多甚至出現繼發性貧血,而藥物治療無效。(2)肌瘤導致嚴重腹痛或性交痛或慢性腹痛、漿膜下肌瘤出現蒂扭轉。(3)出現壓迫症狀時。(4)確定肌瘤是不孕或反覆流產的原因之一。(5)肌瘤生長速度加快,疑有惡變時。對於需要治療又不具備手術適應證者可選擇下列方式:症狀比較輕、近絕經年齡、合併有全身重要臟器功能不全或不能耐受手術,又不具備明確手術指徵者,可選擇藥物治療(如
GnRH-a等);已完成生育,由於某些原因不願手術並希望保留子宮,瘤體<10cm的肌壁間肌瘤患者,可選擇高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU);無症狀的子宮肌瘤、不需要保留生育功能又不願意手術治療者,可選
擇子宮動脈栓塞治療。
2 子宮肌瘤手術範圍(術式)的選擇
對於有手術適應證的患者,涉及到手術術式和手術途徑選擇的問題。術式的選擇除在術前全面檢查,仔細評估外,還要參考術中所見。子宮肌瘤手術的基本術式是保留子宮的保守性手術(子宮肌瘤剔除術)和子宮切除術(全子宮切除術、次全子宮切除術)。術式的選擇依據病人年齡、對生育的要求、肌瘤的數目和部、宮頸情況、是否合併其他疾病(如子宮腺肌病)以及病人的意願綜合考慮。對於年輕、有生育要求的子宮肌瘤患者行子宮切除術是不恰當的,但對於已無生育要求、有多發子宮肌瘤(甚至數十個)、圍絕經期的患者選擇保留子宮的肌瘤剔除術或者尚沒有排除宮頸病變者行子宮次全切除也是不合適的,因為日後肌瘤的復發、宮頸殘端病變和圍絕經期面臨的功血及子宮內膜可能發生的病變等都將成為這一選擇後患。子宮肌瘤剔除術適合於年輕、尚未生育需保留生育功能的患者。有一部分病人雖無生育需求,但強烈要求保留子宮,此時選擇的子宮肌瘤剔除術屬於心理因素的考慮,因病人認為月經是健康、年輕及性生活的基礎;如患者有症狀、無生育要求、肌瘤較大或較多,或疑有惡變者應行子宮切除術。究竟選擇全子宮切除還是次全子宮切除,需考慮病人的年齡、宮頸情況和病人的意願:如年輕(40歲以下)、病人要求、又能除外宮頸病變,或由於病情複雜(如盆腔嚴重粘連),切除宮頸有困難者,可考慮保留宮頸的次全子宮切除術,否則,應行全子宮切除。對特殊型別的子宮肌瘤,如宮頸肌瘤保留子宮比較困難,除非年輕、要求生育,否則應行全子宮切除。宮頸殘端肌瘤需將宮頸殘端一併切除。闊韌帶肌瘤可根據
上述選擇術式原則選擇剔除或子宮切除。妊娠合併子宮肌瘤者,如肌瘤較小,一般不需處理,可維持至妊娠足月,如發生肌瘤紅色變性,最好先保守治療,無效時可考慮手術治療,根據具體情況決定是否終止妊娠。妊娠合併子宮肌瘤需行剖宮產者,原則上不同時處理肌瘤,除非一些帶蒂的漿膜下肌瘤可同時摘除。
3 子宮肌瘤各種手術術式的特點
子宮肌瘤剔除術的優點是創傷小、保留生殖器官、不影響生育及性生活,滿足病人的心理需求,體現了治療的人性化,但容易復發。據報道,此類手術術後約有50%的復發機會,其中約1/3患者需再次手術,復發的時間與患者的年齡、卵巢功能、前次手術的方式等因素有關,存在個體差異。此外,保留下來的子宮仍面臨著更年期功血及子宮內膜病變的風險。全子宮切除術的優點是徹底切除患病的子宮,也避免了宮頸殘端癌的發生,但卵巢血液迴圈可能會受到不同程度的影響,盆底支撐結構的完整性受到破壞,發生陰道穹窿脫垂的機會可能會增加。此外,切除了子宮體和宮頸,白帶量會減少,可能會影響性生活質量。次全子宮切除術保留了盆底的完整性,可避免或減少術後穹窿脫垂的發生,同時陰道結構保持完整,對患者性功能影響不大。但保留下來的宮頸可能發生病變,如宮頸殘端肌瘤、宮頸子宮內膜異位症、宮頸殘端癌等。據報道,子宮次全切除術後宮頸殘端癌的發生率為1% ~2%,而殘端癌無論手術還是放療都很困難。筋膜內子宮切除術保留了全子宮和次全子宮切除術的優點,克服了次全子宮切除面臨的宮頸殘端癌和全子宮切除面臨的穹窿脫垂和對性生活質量影響等問題,其適應證與全子宮切除術相同。子宮切除後對女性生活質量和心理上究竟有無影響,目前說法不一。我們曾對子宮切除的病人術後進行隨訪調查,結果顯示,子宮切除對女性卵巢功能及性生活無明顯影響,患者術後生活質量不同程度改善,心理因素對機體的恢復有一定作用。
子宮次全切與子宮全切患者術後的性生活各指標變化及性生活評分差異無統計學意義。另一項研究顯示,子宮切除手術可能嚴重影響婦女的身體意象、自我價值觀、自尊和性生理功能,保留宮頸可能減少女性的性器官缺失感,保留宮頸、陰道和盆底的完整性可能有助於身體保留良好的性生活印象。因此,對子宮的去留問題應權衡利弊,需與病人充分溝通,在不影響治療的前提下,應根據病人的意願
選擇適當的術式。
4 子宮肌瘤手術途徑的選擇
上述每一種術式都可以選擇不同的手術途徑:經腹手術、經陰道手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術,究竟選擇哪一種,需根據肌瘤大小、部位、數目、盆腔情況、有無手術史,並在病人充分知情的情況下尊重病人的選擇。
4・1 肌瘤剔除術
4・1・1 經陰道肌瘤剔除術( transvaginalmyomectomy, TVM)
適合於帶蒂的黏膜下子宮肌瘤,瘤體突於陰道內,蒂根位置低,瘤蒂可在頸管內觸及;陰道較寬鬆,無盆腔粘連、子宮活動度好的肌瘤單發或小於3個漿膜下或肌壁間子宮肌瘤,不伴有卵巢病變;宮頸肌瘤如肌瘤位於宮頸陰道部者。TVM具備陰式手術微創性的優點,而相對於腹腔鏡肌瘤剔除術,TVM又有經腹手術的部分優點:即可以觸控,減少遺漏,縫合時關閉瘤腔較確切。
4・1・2 宮腔鏡肌瘤切除 是治療黏膜下肌瘤的最佳治療方法。當肌壁間肌瘤瘤體突向宮腔超過1/2,不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略時,可選擇宮腔鏡手術。宮腔鏡手術可切除肌瘤的大小尚無定論,侵及肌層的深度是最先應考慮的因素。對於長徑>5cm、肌瘤位於肌層部分>50%的患者,宮腔鏡手術切除有一定困難。
4・1・3 腹腔鏡肌瘤剔除 適應證仍未取得統一意見,與手術醫師的手術經驗關係密切。目前認為:漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤、多發的3~4箇中等大小(≤6cm)的肌壁間子宮肌瘤、直徑7~10cm的單發肌壁間子宮肌瘤適合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。對於直徑>10cm的肌壁間肌瘤、數量多於4個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者,腹腔鏡肌瘤剔除有一定困難。
4・1・4 經腹肌瘤切除術( transabdominalmyomectomy,TAM)
適應證廣泛,適於所有年輕希望生育、具有手術指徵的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和數目的限制,尤其是多發肌瘤估計其他方法難以切淨、盆腔有多次手術史、粘連較重、子宮體積大於孕12周的子宮肌瘤以及各種途徑剔除術後復發的肌瘤。
上述每種術式都有各自的優缺點,經陰道肌瘤剔除腹部無瘢痕,腹腔干擾小,併發症少,但操作空間有限,難以發現盆腔的其他問題,肌瘤容易被遺漏,尤其是後壁肌瘤,操作難度大,容易造成出血和損傷,需具備良好的陰式手術技術;宮腔鏡只能切除黏膜下肌瘤,適應證有限;腹腔鏡肌瘤剔除術因沒有觸控感,容易遺漏,靠近黏膜下時,容易進入宮腔;經腹肌瘤剔除術術野廣,觸控感好,不容易遺漏,對靠近宮腔的肌壁間肌瘤如小心,可以避免進入宮腔,但為非微創手術。
4・2 子宮切除途徑的選擇
4・2・1 經陰道子宮切除手術 適合於無盆腔多次手術史,盆腔無粘連及炎症;附件無腫塊或不需探查或切除附件;個別腹部肥胖者;子宮體積不超過3個月妊娠大小;伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內科合併症不能耐受開腹手術者;陰式途徑子宮切除術的優點同上,處理附件問題有一定難度。術前需要評估子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量,及有無附件病變。
4・2・2 腹腔鏡子宮切除 適合於除瘤體太大(子宮體積大於孕14周)、盆腔重度粘連、生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術禁忌不宜選擇腹腔鏡以外的病例。具備微創手術的優點。
4・2・3 經腹子宮切除 視野暴露好、有利於處理難度較大的手術,可以完成經陰道和腹腔鏡所不能完成的子宮切除,尤其是肌瘤剔除術後復發、疑有惡變、盆腔粘連較重者。其缺點在於腹部創傷大,對腹腔干擾多,術後患者恢復較慢。
4・2・4 腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH) 可克服陰式手術視野窄、不利於附件處理和分離盆腔粘連的不足,又具備微創特點,但隨著腹腔鏡技術的熟練和提高, LAVH也隨之減少,逐漸被腹腔鏡子宮切除替代。
4・3 特殊型別的肌瘤 宮頸肌瘤:如選擇剔除,腹腔鏡和經陰道較困難,經腹併發症相對小;如選擇全子宮切除,可根據術者能否承擔此類複雜手術的能力選擇手術途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術史,加之此手術複雜,容易出現副損傷,故行經腹手術相對安全。闊韌帶肌瘤:經陰道手術風險較大,多選擇腹腔鏡或開腹,依術者具體而定。
事實上,每種途徑都有其各自的適應證,有些可能僅適合於一種途徑,當經陰道、經腹及腹腔鏡三種途徑均能完成肌瘤手術時,首選應是經陰道,其次是腹腔鏡,最後是開腹。陰式、腹腔鏡子宮切除術均具有微創的特點,恢復快,腹腔鏡比經陰道更能清楚地瞭解盆腔情況,術野清晰。然而腹腔鏡及陰式子宮切除都有一定的侷限性,尤其是對於較困難的子宮切除術,經腹手術仍為明智的選擇。誠然,選擇創傷小、恢復快的手術途徑是治療中的人性化體現,但手術途徑的選擇應根據病情及術者的技術水平個體化考慮。如有些病例雖適合微創手術,但如術者不具備嫻熟的技術,則可使微創變成巨創。相反的,有些不完全具備微創手術的病例,但對經驗豐富、技術嫻熟的醫生,選擇微創途徑可最大限度地減少病人創傷。
5 子宮切除時卵巢的取捨問題
卵巢具有生殖與內分泌雙重功能,對於一個尚未絕經,卵巢功能正常的子宮肌瘤患者切除子宮的同時切除卵巢是不符合治療規範的。但對無生育要求和(或)功能的更年期甚至絕經婦女,其內分泌功能對身心健康依然很重要。絕經後卵巢雖不排卵,但其內分泌功能仍可保持數年。絕經後,卵巢分泌雌激素的部位、種類及量與絕經前有所不同,絕經後卵巢產生極少的雌二醇,體內的雌激素主要來源於卵巢間質細胞產生的雄烯二酮在脂肪組織中轉化為的雌酮,可以穩定自主神經系統,調節機體代謝。顯然,自然絕經並不意味著卵巢功能的完全喪失,因此主張,子宮肌瘤切除子宮時,對50歲以下者,如雙側卵巢均正常,應儘量保留; 50歲以上的婦女如尚未絕經或雖然絕經,但卵巢未見萎縮者,也可以考慮保留雙側卵巢或保留一側;如已絕經,卵巢明顯萎縮者,則可行雙側切除,但仍需尊重病人的意願,取得病人知情同意。
6 子宮肌瘤治療方法選擇應注意的問題
子宮肌瘤不同的手術途徑各具優點和侷限性,因而各有其適應證和禁忌證,因此,手術途徑的選擇應該從手術的有效性、安全性和創傷性等方面綜合考慮。目前尚無任何一種手術途徑可以完全代替其他所有手術途徑。因此,我們在選擇手術途徑時,除考慮到該途徑本身的優、缺點以外,還要結合自身的技術熟練程度、裝置及條件、患者病變的特點和意願及衛生經濟學問題等綜合考慮。在子宮肌瘤
手術範圍的選擇上也同樣關注患者的生活質量。子宮肌瘤為良性腫瘤,其惡變為肉瘤的發生率僅為0・4% ~0・8%，其治療方法選擇更應關注患者的生活質量。既
能解除患者的痛苦,又能提高生活質量為目的。目前,子宮切除已成為治療子宮肌瘤的主要方法之一。然而,子宮切除術是一個器官破壞性手術,從解剖學角度來說,全子宮切除、次全子宮切除和筋膜內子宮切除術無論選擇哪一種術式,均切斷來自子宮動靜脈的卵巢支,子宮切除後供應卵巢的血液減少,或保留的卵巢發生扭曲、粘連,使卵巢血供減少,從而降低卵巢激素的分泌,可能影響卵巢功能。因此,
對於子宮的取捨應有嚴格的適應證和禁忌證,既要避免追求手術徹底性的過度治療,又要避免因過分強調保留性器官和人性化治療造成的治療不足。
當今,隨著醫療模式的改變,子宮肌瘤手術的術式也發生著適應性改變,諸如半腹膜外子宮切除術、筋膜內子宮切除術、保留子宮動脈上行支的筋膜內子宮切除術(三角形子宮切除術)及保留子宮內膜的子宮切除術(高位子宮切除術)等術式的提出,體現了以人為本的治療理念,將為子宮肌瘤個體化、人性化、微創化治療的實現提供良好的前景。
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