高血壓治療中的標準化與個體化
為適應高血壓防治的需求，衛生部疾病控制司、衛生部心血管病防治研究中心和中國高血壓聯盟組織相關學科專家制定了《中國高血壓防治指南》（簡稱《指南》），並對其多次進行修訂，最近還制定了更能讓社群醫務人員理解的《指南》基層版（將於2009年年底予以釋出）。《指南》的制定無疑對高血壓的防治工作起到了如下作用：提高服藥率和控制率的同時減少了心腦血管病的急性事件。但是，如果在實施強化高血壓防治標準化管理的過程中，忽視對高血壓患者個體化的防治原則，則會出現許多本該避免的問題，甚至有可能增加患者的心血管風險。如何在高血壓防治過程中將標準化與個體化有機地結合起來，並在醫療實踐中予以貫徹實施，使二者既對立統一又相輔相成，從而更好地將《指南》轉換為有效的臨床實踐，是高血壓防治過程中的重要課題，也是本文重點討論的內容。寧夏中醫研究院風溼科田波
一、高血壓的防治必須標準化
1. 高血壓防控形勢不容樂觀
目前我國的高血壓患病率很高，由其導致的心血管病急性事件的發生率、致殘率和病死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關不良事件已成為危害我國人民健康的重大公共衛生問題。2002年的全國營養調查結果顯示，我國18歲以上人群的高血壓患病率為18.8%，患病人數達1.6億，較1991年增長了31%。2005年中國心血管病報告顯示，與高血壓密切相關的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發腦卒中病例為每年200萬例，現有腦卒中患者為700萬例；新發心肌梗死病例為每年50萬例，現有心肌梗死患者為200萬例。隨著社會經濟的發展，這些疾病的發生率和死亡率還將持續攀升！世界衛生組織（WHO）預測：“至2020年，非傳染性疾病將佔中國死亡原因的79%，其中心血管病將佔首位”。也有專家預測，至2025年我國高血壓的患病率將達到27.4%，患病人數將多達3億。然而，當前我國高血壓的防治依然呈現知曉率、治療率和控制率“三低”的態勢，情況令人擔憂。
面對如此龐大的億萬患病人群，以及面對成千上萬參與高血壓防治的各級醫務工作者（尤其是基層醫務人員），我國必須建立標準化的高血壓防治技術、流程及對防治效果的評估。因為只有在標準化的指導下實施各項防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預防和控制高血壓及相關疾病的發生和死亡。
2. 高血壓防治亟待標準化管理
我國在衛生部直接指導下制定的《中國高血壓防治指南》是最權威的高血壓防治技術的標準化指導檔案，是在總結相關研究成果，參考其他國家指南，結合我國國情，經全國著名專家反覆討論論證後達成的共識。《指南》規範了血壓測量、高血壓的分級診斷和危險評估標準，心血管病的危險因素及控制標準，降壓藥物應用強適應證及血壓達標標準，特殊人群高血壓的處置原則和標準，以及雙向轉診、健康教育、患者隨訪指導內容和標準等。《指南》對高血壓的防治技術作了詳盡的描述，並且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國的高血壓防治技術是相當成熟的。社群在實施高血壓防治時應儘可能按《指南》中要求的標準和指標進行。
根據具體的實施情況和循證醫學的進展情況，相關機構和專家將對《指南》進行不斷的修訂。任何一名醫生在為患者制定診療措施時，都必須遵照《指南》進行。正如《指南》指出的：“治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險”。如果只注意開出一張降壓處方，而並不關注血壓是否達標，或者只注意降低血壓，卻並不關注降低心血管病的總體危險，都屬於非標準化的管理範疇。有些基層醫師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標，更不知道伴有糖尿病、腎病時的血壓控制目標，以至於某些社群在高血壓防治工作開展4年後，依然有20%的3級高血壓患病率，說明在防治工作中並沒有很好地掌握和執行《指南》中的標準。再如《指南》指出“大多數高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓”，並提出要“根據基線血壓水平以及有無併發症，採用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯合治療”，“大多數慢性高血壓患者應在幾周內逐漸降低血壓水平”，《指南》還制定了高血壓診治的標準流程。這些都是高血壓治療的標準和原則。然而，2002年全國營養調查顯示，我國高血壓單一降壓藥治療率仍達80%以上，聯合用藥率不足20%。醫師在治療高血壓時仍存在不留意病人的血壓水平、不關注有無其他危險因素和相關疾病、不考慮是否需要聯合用藥、不對患者進行全面評估即開降壓處方等諸多問題，凡此種種顯然是違背了標準化的管理原則。
當然，要實現高血壓防治的標準化，就必須一切按《指南》的要求進行。雖然推廣和實踐《指南》是一件非常艱鉅的任務，但為了使全國高血壓防治水平提高到一個新的臺階，必須全面貫徹落實《指南》，使《指南》原則變成標準化的實際行動，實現從《指南》到實踐的轉換。
二、高血壓的社群防治必須個體化
從總體要求看，高血壓防治策略必須要標準化，這是指原則上的統一。但對每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個體化。《指南》所提出的防治原則是專家們達成的共識，其中包涵了高血壓防治中的共性問題，具有普遍的指導意義。而針對具體患者的個體化治療方案，則取決於每位醫師對每例患者的具體判斷和對指南的理解。
由於高血壓是由多種複雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產生的病理生理機制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對不同降壓藥治療有不同療效反應。而且不同的高血壓患者所伴有的危險因素、靶器官損害及並存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學的。
高血壓個體化診治有以下三層含義：
1. 對患者進行全面評估
在診斷時應對患者進行全面的評估。除總體血壓水平及危險分層不同外，更重要的是還要考慮到每例患者伴有不同的危險因素、靶器官損害以及並存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據評估結果判斷是否需要治療或繼續觀察，若需治療應選擇適當的起始治療時間。
2. 制定個體化治療方案
在決定患者治療時，應考慮到不同患者對各類降壓藥的治療反應（效果、不良反應及耐受性）存在個體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對抗的疾病（例如哮喘、心律失常、代謝異常等），因此臨床醫師應根據每例患者不同的降壓目標，制定適合患者的治療計劃。例如《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫學研究也證實鈣通道阻滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例佔我國降壓藥物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風險，因此應慎用。
臨床醫師應根據高血壓患者的具體情況給予相應的個體化治療：
【合併不同階段的冠心病】
降壓藥物的選擇應有所不同，須採用個體化的治療原則。例如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）被主要用於合併冠心病高風險、穩定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因為對EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風險，所以ACEI應做為冠心病二級預防的首選腎素血管緊張素系統（RAS）阻滯劑，來進行初始和持續治療，血管緊張素受體阻滯劑（ARB）僅作為ACEI不耐受時的替代藥物。β受體阻滯劑更多用於合併不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。
【合併腦卒中】
在腦卒中一級預防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發生，但是不同類的降壓藥物對於腦卒中二級預防存在差異，經過大規模臨床試驗（PATS、MOSES、PROGRESS）證實了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯合利尿劑對腦卒中二級預防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性並存疾病，需引起關注，因為動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復發，還可以降低心血管事件的風險。無論是腦卒中急性期還是穩定期都不宜採用短效CCB來降壓治療，因為這會增加再出血和梗死的風險。
【合併糖代謝紊亂】
2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統的過度啟用，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危症，對於同時合併心血管疾病的患者應選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風險。
【合併微量蛋白尿或腎功能不全】
在沒有禁忌證時，應首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進展。由於腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風險極高，通常需考慮給予綜合干預，而AECI類藥物因其確切的心血管保護和非血壓依賴的腎保護機制應優先考慮。
【65歲以上老年高血壓患者】
通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60%以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯合治療才能達到目標血壓，如果合併脂代謝或糖耐量異常，則應同時聯合調脂降糖治療。因此在聯合用藥時更應考慮患者並存的上述各種情況，採取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。
3. 制定個體化降壓目標
在制定患者降壓目標時，更應注重個體化的效果。《指南》要求降壓治療數週後的高血壓控制目標是：一般人群<140/90 mmHg,伴糖尿病、腎病者應<130/80 mmHg，蛋白尿>1 g/d患者的血壓目標值為<125/75 mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標值為<150 mmHg。上述目標是針對大多數高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個體因素。
例如，老年患者如果在降壓治療時舒張壓已<60 mmHg，而收縮壓依然>160 mmHg（並未達到《指南》要求的降壓目標），此時若再繼續降壓有可能帶來更大的心血管風險。
再如，在對高血壓急症和急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短期內降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20%，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對這類患者，應先度過急性危險期，待病情穩定後再緩慢降壓，逐漸達標。
為了最大限度地發揮降壓治療預防心腦血管急性事件的作用，需要在區分患者的同時慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。
對那些沒有併發症、合併症及靶器官損害，危險因素相對較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現嚴重併發症的風險較低。但那些已出現嚴重併發症，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個體化的降壓速度和降壓幅度，同時更應注意選擇具有心血管保護效應的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。ONTARGET和TRANSCEND等大型研究結果表明，ACEI仍然是防止心血管病患者或心血管病高危人群發生血管事件的首選RAS阻滯劑。
三、標準化與個體化須有機結合
《指南》制定的高血壓及相關疾病的防治標準，是以循證醫學和國內外專家的臨床實踐經驗為依據的，並且參考了國外的相關指南，擷取精華，結合我國國情而最終形成的，其包含了巨集觀的防治策略，同時具有普遍的指導意義。在高血壓防治過程中必須遵循現行《指南》的原則來指導臨床實踐。
任何一名臨床醫師在面對一例高血壓患者時，都必須根據《指南》的原則結合自身的臨床經驗，制定出合理的診療措施和個體化治療方案，如果脫離《指南》，則個體化治療方案也就無據可循。要真正貫徹個體化治療原則，需要醫師深入學習和透徹理解《指南》，更需要醫師的敬業精神和高度的責任心。
高血壓的防治既要標準化又要個體化，既要執行《指南》的普遍原則又要關注患者的特殊性，兩者缺一不可，應有機結合，從而使降壓治療效益最大化。
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