慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）

[email protected];
李蘭娟，E-mail: [email protected]
II J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用
計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同
一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般
不會傳染HBV。流行病學和實驗研究亦未發現HBV
能經吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播[19] 。
三、自然史
HBV感染時的年齡是影響慢性化的最主要因
素。在圍產期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有
90%和25%~30%將發展成慢性感染，而5歲以後感染
者僅有5％~10％發展為慢性感染[20] (Ⅰ )。嬰幼兒期
HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免
疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)複製期和
再活動期[21]。免疫耐受期：其特點是血清HBsAg和
HBeAg陽性，HBV DNA載量高(常常＞106 IU/ml，
約相當於107拷貝/ml)，但血清ALT水平正常，肝組
織學無明顯異常並可維持數年甚至數十年[22]，或輕
度炎症壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。免疫
清除期：表現為血清HBV DNA滴度＞2000 IU/ml(相
當於104拷貝/ml)，伴有ALT持續或間歇升高，肝組織
學中度或嚴重炎症壞死、肝纖維化可快速進展，部
分患者可發展為肝硬化和肝衰竭。非活動或低(非)
複製期：表現為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV
DNA持續低於最低檢測限、ALT水平正常，肝組織
學無炎症或僅有輕度炎症；這是HBV感染獲得免疫
控制的結果，大部分此期患者發生肝硬化和HCC的
風險大大減少，在一些持續HBV DNA轉陰數年的
患者，自發性HBsAg血清學轉換率為1%~3%/年。再
活動期：部分處於非活動期的患者可能出現1次或數
次的肝炎發作，多數表現為HBeAg陰性、抗-HBe
陽性[部分是由於前C區和(或)C基因基本核心區啟動
子(BCP)變異導致HBeAg表達水平低下或不表達]，
但仍有HBV DNA活動性複製、ALT持續或反覆異
常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎[23]，這些患者可
進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；
也有部分患者可出現自發性HBsAg消失(伴或不伴
抗-HBs)和HBV DNA降低或檢測不到，因而預後常
良好。少部分此期患者可回覆到HBeAg陽性的狀態
(特別是在免疫抑制狀態如接受化療時)。
並不是所有感染HBV者都經過以上4個期。
新生兒時期感染HBV，僅少數(約5％)可自發清除
HBV，而多數有較長的免疫耐受期，然後進入免疫
清除期；但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫
耐受期，而直接進入免疫清除期，他們中的大部分
可自發清除HBV(約90％~95％)，少數(約5％~10％)
發展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。
自發性HBeAg血清學轉換主要出現在免疫清除
期，年發生率約為2%~15%，其中年齡小於40歲、ALT
升高以及感染HBV基因A型和B型者發生率較高[21,24]。
HBeAg血清學轉換後每年大約有0.5%~1.0%發生HBsAg
清除[25]。
慢性HBV感染者的肝硬化發生率與感染狀態有
關。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進展，
而免疫清除期是肝硬化的高發時期。肝硬化的累積
發生率與持續高病毒載量呈正相關，HBV DNA是獨
立於HBeAg和ALT以外能夠獨立預測肝硬化發生的危
險因素。發生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合併
HCV、丁型肝炎病毒(HDV)或HIV感染等[26-28](I)。
非肝硬化的患者較少發生HCC，肝硬化患者中
HCC的年發生率為3%~6%[29-31]。HBeAg陽性和(或)
HBV DNA＞2000 IU/ml(相當於104拷貝/ml)是肝硬化和
HCC發生的顯著危險因素[8, 32-35]。大樣本研究結果顯
示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC
發生的危險因素[25, 33]。HCC家族史也是相關因素，
但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要[36]
(Ⅱ -3)。
四、預防
（一）乙型肝炎疫苗預防
接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效
方法。乙型肝炎疫苗的接種物件主要是新生兒[37]，
其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群(如
醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人
員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、
免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg陽性者的
家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注
射毒品者等)。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要篩查
HBV感染標誌物，主要是從成本效益考慮，而不是
從安全性考慮。自1982年全球實施乙型肝炎疫苗普
遍接種以來的實踐證明，該疫苗在接種前不篩查是
安全的。
乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個
月程式，即接種第1針疫苗後，間隔1個月及6個月注
射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求
在出生後24 h內接種，越早越好。接種部位新生兒
為臀前部外側肌肉內，兒童和成人為上臂三角肌中
部肌內注射。
單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為
臨床肝膽病雜誌 2011年 第27卷 第1期III
87.8%[38](Ⅱ -3)。對HBsAg陽性母親的新生兒，應
在出生後24 h內儘早(最好在出生後12 h)注射乙型肝
炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應≥100 IU，同時在不
同部位接種10 μg重組酵母或20 μg中國倉鼠卵母細胞
(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種
第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳
播的效果[37,38](Ⅱ -3)。也可在出生後12 h內先注射1針
HBIG，1個月後再注射第2針HBIG，並同時在不同
部位接種1針10 μg重組酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫
苗，間隔1個月和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎
疫苗[39]。新生兒在出生12 h內注射HBIG和乙型肝炎疫
苗後，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[40,41](Ⅲ)。
對HBsAg陰性母親的新生兒可用5 μg或10 μg酵
母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未
接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5 μg
或10 μg重組酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗；對成
人建議接種20 μg酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗。
對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑
量(如60 μg)和針次；對3針免疫程式無應答者可再接
種3針，並於第2次接種3針乙型肝炎疫苗後1~2個月
檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可接種1針60 μg
重組酵母乙型肝炎疫苗。
接種乙型肝炎疫苗後有抗體應答者的保護效果
一般至少可持續12年[42]，因此，一般人群不需要進
行抗-HBs監測或加強免疫。但對高危人群可進行
抗-HBs監測，如抗-HBs＜10 mIU/ml，可給予加強免
疫[43](Ⅲ )。
（二）切斷傳播途徑
大力推廣安全注射(包括鍼灸的針具)，並嚴格
遵循醫院感染管理中的標準預防(standard precaution)
原則。服務行業所用的理髮、刮臉、修腳、穿刺和
文身等器具也應嚴格消毒。注意個人衛生，不和任
何人共用剃鬚刀和牙具等用品。進行正確的性教
育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎
疫苗或採用安全套；在性夥伴健康狀況不明的情況
下，一定要使用安全套以預防乙型肝炎及其他血源
性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應避免羊
膜腔穿刺，並縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，
儘量減少新生兒暴露於母血的機會。
（三）意外暴露後HBV感染的預防[44]
在意外接觸HBV感染者的血液和體液後，可按
照以下方法處理：
1．血清學檢測：應立即檢測HBV DNA、
HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和
AST，並在3個月和6個月內複查。
2．主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫
苗，且已知抗-HBs≥10 IU/L者，可不進行特殊處
理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝
炎疫苗，但抗-HBs＜10 IU/L或抗-HBs水平不詳，
應立即注射HBIG 200~400 IU，並同時在不同部位接
種1針乙型肝炎疫苗(20 μg)，於1個月和6個月後分別
接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20 μg)。
（四）對患者和攜帶者的管理
在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應按規定向
當地疾病預防控制中心報告，並建議對患者的家庭
成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，並
對其中的易感者(該3種標誌物均陰性者)接種乙型肝
炎疫苗。
乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決
於血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽
紅素水平無關。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見
本指南“患者的隨訪”。
對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者(見本指南
“臨床診斷”)， 除不能捐獻血液、組織器官及從
事國家明文規定的職業或工種外，可照常工作和學
習，但應定期進行醫學隨訪。
五、臨床診斷
既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個
月，現HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷
為慢性HBV感染。根據HBV感染者的血清學、病毒
學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可
將慢性HBV感染分為：
（一）慢性乙型肝炎
1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、
HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持
續或反覆升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。
2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽
性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV
DNA陽性，ALT持續或反覆異常，或肝組織學檢查
有肝炎病變。
根據生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結
果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、
中度和重度[45]。
（二）乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，
其病理學定義為瀰漫性肝纖維化伴有假小葉形成。
IV J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
1．代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級。
影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能
障礙或門靜脈高壓症(如脾功能亢進及食管胃底靜脈
曲張)證據，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃
底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重併發
症。
2．失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C
級。患者已發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性
腦病、腹水等嚴重併發症。
亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期
或靜止期[45]。
（三）攜帶者
1．慢性HBV攜帶者：多為處於免疫耐受期的
HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內連續隨
訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常範圍，肝組
織學檢查無明顯異常。
2．非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽
性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA
低於最低檢測限，1年內連續隨訪3次以上，ALT均
在正常範圍。肝組織學檢查顯示 Knodell 肝炎活動指
數(HAI)＜4或根據其他的半定量計分系統判定病變
輕微。
（四）隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV
DNA陽性，並有慢性乙型肝炎的臨床表現。除HBV
DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和
(或)抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患
者的血清學標誌均為陰性。診斷需排除其他病毒及
非病毒因素引起的肝損傷。
六、實驗室檢查
（一）生物化學檢查
1．血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般
可反映肝細胞損傷程度，最為常用。
2．血清膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細
胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引
起的膽紅素升高鑑別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈
進行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，可
≥10×ULN；也可出現膽紅素與ALT和AST分離現
象。
3．血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙
型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下
降。
4 ． 凝血酶原時間( P T ) 及凝血酶原活動度
(PTA)：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指
標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病
進展及預後有較大價值，近期內PTA進行性降至40%
以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，＜20%者提示
預後不良。亦有采用國際標準化比值(INR)來表示此
項指標者，INR升高與PTA下降意義相同。
5．膽鹼酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解
病情輕重和監測肝病發展有參考價值。
6．甲胎蛋白(AFP)：AFP明顯升高主要見於
HCC，但也可提示大量肝細胞壞死後的肝細胞再
生，故應注意AFP升高的幅度、動態變化及其與
ALT、AST的消長關係，並結合患者的臨床表現和
肝臟超聲顯像等影像學檢查結果進行綜合分析。
（二）HBV血清學檢測
HBV血清學標誌包括HBsAg 、抗-HBs 、
HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc- IgM。
HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，
其陽性表示對HBV有免疫力，見於乙型肝炎康復及
接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉陰且抗-HBs轉陽，
稱為HBsAg血清學轉換；HBeAg轉陰且抗-HBe轉
陽，稱為HBeAg血清學轉換；抗-HBc-IgM陽性提
示HBV複製，多見於乙型肝炎急性期，但亦可見
於慢性乙型肝炎急性發作；抗-HBc總抗體主要是
抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被
清除，此抗體多為陽性。
為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測
定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。
（三）HBV DNA、基因型和變異檢測
1．HBV DNA定量檢測：可反映病毒複製水
平，主要用於慢性HBV感染的診斷、治療適應證的
選擇及抗病毒療效的判斷。HBV DNA的檢測值可以
IU/ml或拷貝/ml表示，根據檢測方法的不同，1 IU相
當於5～6拷貝[46]。
2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測：常用的
方法有：(1)基因型特異性引物PCR法；(2)限制性片
段長度多型性分析法(RFLP)；(3)線性探針反向雜交
法(INNO-LiPA)；(4)基因序列測定法等。
七、影像學診斷
可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、CT和
MRI等檢查。影像學檢查的主要目的是監測慢性乙
型肝炎的臨床進展、瞭解有無肝硬化、發現佔位性
病變和鑑別其性質，尤其是篩查和診斷HCC。
肝臟彈性測定(hepatic elastography)是一種無創
臨床肝膽病雜誌 2011年 第27卷 第1期V
傷性檢查，其優勢為操作簡便、可重複性好，能夠
比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化或
早期肝硬化[47,48]；但其測定成功率受肥胖、肋間隙
大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎症壞
死及膽汁淤積的影響，且不易準確區分相鄰的兩期
肝纖維化。
八、病理學診斷
肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝
髒病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預後和監測
治療應答。
慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區
及其周圍炎症，浸潤的炎症細胞主要為淋巴細胞，
少數為漿細胞和巨噬細胞；炎症細胞聚集常引起
匯管區擴大，並可破壞界板引起介面肝炎(interface
hepatitis)，又稱碎屑樣壞死(piecemeal necrosis)。亦
可見小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和
橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎症壞
死可導致肝內膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病
變進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂、假小葉形
成最終進展為肝硬化。
慢性乙型肝炎的組織學診斷內容包括有病原
學、肝組織炎症壞死的分級(G1~4)及纖維化程度的
分期(S1~4)[45]。
九、治療的總體目標
慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地
長期抑制HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，
延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其併發症
的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。
慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調
節、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對症治療，其中抗
病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就
應進行規範的抗病毒治療。
十、抗病毒治療的一般適應證[49]
一般適應證包括：(1 )HBeAg陽性者，HBV
DNA≥105 拷貝/ml(相當於20 000 IU/ml)；HBeAg
陰性者，HBV DNA≥104 拷貝/ml(相當於2000 IU/
ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用IFN治療，ALT應
≤10×ULN，血清總膽紅素應＜2×ULN；(3)ALT
＜2×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎
症壞死≥G2，或纖維化≥S2。
對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標
準，但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治
療：
（1）對ALT大於ULN且年齡＞40歲者，也應考
慮抗病毒治療 (Ⅲ )。
（2）對ALT持續正常但年齡較大者(＞40歲)，
應密切隨訪，最好進行肝活組織檢查；如果肝組織
學顯示Knodell HAI≥4，或炎症壞死≥G2，或纖維
化≥S2，應積極給予抗病毒治療(Ⅱ )。
（3）動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟
增大)者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒
治療(Ⅲ )。
在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素
所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物後ALT暫
時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結
構衍生物類藥物者，其AST水平可高於ALT，此時
可將AST水平作為主要指標。
十一、干擾素α(IFN α)治療
我國已批准普通IFN α(2a、2b和1b)和聚乙二
醇干擾素α(2a和2b)[Peg IFN α(2a和2b)]用於治療慢
性乙型肝炎。
薈萃分析結果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎
患者，HBeAg血清學轉換率、HBsAg消失率、肝硬化
發生率、HCC發生率均優於未經IFN治療者[50]。有關
HBeAg陰性患者的臨床試驗結果表明，普通IFN α 療
程至少1年才能獲得較好的療效[51](Ⅱ)。
國際多中心隨機對照臨床試驗結果顯示，
HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇干擾素
α-2a(Peg IFN α-2a)治療(87%為亞洲人)48周，停
藥隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%[52]；停藥
隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43% [53]。國外
研究結果顯示，對於HBeAg陽性的慢性乙型肝炎
患者，應用Peg IFN α-2b也可取得類似的HBV
DNA抑制率、HBeAg血清學轉換率和HBsAg消失
率[54-56] 。
對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲
人)，用Peg IFN α-2a治療48周，停藥後隨訪24周時
HBV DNA＜2×104拷貝/ml(約相當於2000 IU/ml)的
患者為43%[57]，停藥後隨訪48周時為42%；HBsAg消
失率在停藥隨訪24周時為3％，停藥隨訪至3年時增
加至8%[58]。
（一）IFN抗病毒療效的預測因素
有下列因素者常可取得較好的療效：( 1 )治
療前ALT水平較高；(2)HBV DNA＜2×108 拷貝/
ml[＜4×107 IU/ml]；(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰
傳播；(6)肝組織炎症壞死較重，纖維化程度輕；(7)
VI J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或人類免疫缺
陷病毒(HIV)合併感染；(9)HBV基因A型；(10)治療
12周或24周時，血清HBV DNA不能檢出[53-55, 58](II )。
其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是
預測療效的重要因素[59,60]。
有研究結果表明，在Peg IFN α-2a 治療過程
中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答
有較好的預測價值[61-63]。
（二）IFN治療的監測和隨訪
治療前應檢查：(1)生物化學指標，包括ALT、
AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2)血常規、尿
常規、血糖及甲狀腺功能；(3)病毒學標誌，包括
HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態
或水平；(4)對於中年以上患者，應作心電圖檢查和
測血壓；(5)排除自身免疫性疾病；(6)尿人絨毛膜促
性腺激素檢測以排除妊娠。
治療過程中應檢查：(1)血常規：開始治療後的
第1個月，應每1~2周檢測1次血常規，以後每個月檢
測1次，直至治療結束；(2)生物化學指標：包括ALT
和AST等，治療開始後每個月檢測1次，連續3次，
以後隨病情改善可每3個月檢測1次；(3)病毒學標
志：治療開始後每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、
抗-HBe和HBV DNA；(4)其他：每3個月檢測1次甲
狀腺功能、血糖和尿常規等指標；如治療前就已存
在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應先用藥物控
制甲狀腺功能異常或糖尿病，然後再開始IFN治療，
同時應每個月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5)應定
期評估精神狀態：對出現明顯抑鬱症和有自殺傾向
的患者，應立即停藥並密切監護。
（三）IFN的不良反應及其處理[54]
1．流感樣症候群：表現為發熱、寒戰、頭痛、
肌肉痠痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射
IFN的同時服用解熱鎮痛藥。
2．一過性外周血細胞減少：主要表現為外周
血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少。如中性粒細胞
絕對計數≤0.75×109/L和(或)血小板＜50×109/L，
應降低IFN α劑量；1~2周後複查，如恢復，則逐漸
增加至原量。如中性粒細胞絕對計數≤0.5×109/L和
(或)血小板＜30×109/L，則應停藥。對中性粒細胞
明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子或粒細胞
巨噬細胞集落刺激因子治療(Ⅲ )。
3．精神異常：可表現為抑鬱、妄想、重度焦
慮等精神疾病症狀。對症狀嚴重者，應及時停用IFN
α，必要時會同神經精神科醫師進一步診治。
4．自身免疫性疾病：一些患者可出現自身抗
體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退
或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類
風溼關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合徵等，應請相
關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停藥。
5．其他少見的不良反應：包括腎臟損害(間質
性腎炎、腎病綜合徵和急性腎衰竭等)、心血管併發
症(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病
變、聽力下降和間質性肺炎等，應停止IFN治療。
（四）IFN治療的禁忌證
IFN治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史
(如嚴重抑鬱症)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或
吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝
硬化、有症狀的心臟病。
IFN治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視
網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史，未控制的糖尿
病、高血壓，治療前中性粒細胞計數＜1.0×109/L和
(或)血小板計數＜50×109/L，總膽紅素＞51 μmol/
L(特別是以間接膽紅素為主者)。
十二、核苷(酸)類藥物治療
（一）核苷(酸)類藥物
目前已應用於臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5
種，我國已上市4種。
1．拉米夫定(lamivudine)：國內外隨機對照臨
床試驗結果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可
明顯抑制HBV DNA水平；HBeAg血清學轉換率隨治
療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時分別為
16%、17%、23%、28％和35％[64]；治療前ALT水平較
高者，其HBeAg血清學轉換率較高[65-68]。隨機雙盲
臨床試驗結果表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化
和代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病
進展、降低肝功能失代償及HCC的發生率[69,70]。失
代償期肝硬化患者經拉米夫定治療後也能改善肝功
能，延長生存期[71-73]。國外研究結果顯示，拉米夫
定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全
性良好[74,75]。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效
和安全性[76]。
拉米夫定不良反應發生率低，安全性類似安慰
劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高(第
1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[64,76,77]。
2．阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)：國內外隨機
雙盲臨床試驗結果表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎
臨床肝膽病雜誌 2011年 第27卷 第1期VII
患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA複製[78,79]、
促進ALT復常、改善肝組織炎症壞死和纖維化[80]。對
HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBV DNA＜1000
拷貝/ml者分別為28%、45%、56%，HBeAg血清學轉
換率分別為12%、29%、43%，耐藥率分別為0%、
1.6%、3.1%[80]。對HBeAg陰性患者治療5年，HBV
DNA＜1000拷貝/ml者為67%、ALT復常率為69%；治
療4年和5年時，有肝臟炎症壞死和纖維化程度改善者
分別為83%和73%；治療5年時患者的累積耐藥基因突
變發生率為29%、病毒學耐藥發生率為20%、臨床耐
藥發生率為11%；輕度肌酐升高者為3%[81-83]。
阿德福韋酯聯合拉米夫定，對於拉米夫定耐藥的
慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復常，
且聯合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發生率更低[84-86]。
多項研究結果顯示，對發生拉米夫定耐藥的代償期
和失代償期肝硬化患者，聯合阿德福韋酯治療均有
效[87-90]。
3．恩替卡韋(entecavir)：一項隨機雙盲對照臨
床試驗結果表明，對於HBeAg陽性慢性乙型肝炎患
者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至300拷貝
/ml以下者為67%、ALT復常者為68%、有肝組織學
改善者為72%，均優於接受拉米夫定治療者；但兩
組HBeAg血清學轉換率相似(21%和18%)[91]。對於
HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA
下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復常率為
78%、肝組織學改善率為70%[92]。
長期隨訪研究結果表明，對達到病毒學應答
者，繼續治療可保持較高的HBV DNA抑制效果[93]。
日本一項研究顯示，用0.01 mg、0.1 mg或0.5 mg恩
替卡韋治療24周後的167名患者，繼續服用0.5 mg，
治療到3年時，其總體累積耐藥率為3.3％，其中一
開始就服用0.5 mg患者的3年累積耐藥率為1.7%[94]。
研究結果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替
卡韋每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生物化學
指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發生率
明顯增高[95]。我國的臨床試驗結果與以上報道基本
相似[96,97]。
4．替比夫定(telbivudine)：一項為期2年的全球
多中心臨床試驗結果表明， HBeAg陽性患者治療52
周時，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平
以下者為60.0%，ALT復常率為77.2%，耐藥發生率
為5.0%，肝組織學應答率為64.7%，均優於拉米夫定
治療組，但其 HBeAg血清學轉換率(22.5%)與後者相
似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBV DNA抑制
率、ALT復常率及耐藥發生率亦優於拉米夫定組[98,99]。
治療2年時，其總體療效(除HBeAg消失及血清學轉換
率外)和耐藥發生率亦優於拉米夫定組[98]。我國的多中
心臨床試驗結果也表明，其抗病毒活性和耐藥發生率
均優於拉米夫定[100]。國內外臨床研究結果提示，基線
HBV DNA＜109拷貝/ml及ALT≥2×ULN的HBeAg陽
性患者，或HBV DNA＜107拷貝/ml 的HBeAg陰性患
者，經替比夫定治療24周時如達到HBV DNA＜300拷
貝/ml，治療到1年及2年時有更好的療效和較低的耐
藥發生率[101,102]。
替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相
似，但治療52周和104周時發生3～4級肌酸激酶升高
者分別為7.5% 和12.9%，高於拉米夫定組的3.1%和
4.1%[98,99]。
5．替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替
諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，
治療劑量為每日300 mg。本藥在我國尚未被批准上
市。
在一項隨機雙盲對照臨床試驗中，替諾福韋
酯或阿德福韋酯治療48周時，HBeAg陽性患者HBV
DNA＜400拷貝/ml者分別為76％和13％，ALT復常
率分別為68%和54%；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患
者治療48周時，HBV DNA＜400拷貝/ml者分別為
93%和63%；該研究結果顯示其抑制HBV的作用優
於阿德福韋酯，未發現與替諾福韋酯有關的耐藥
突變[103]。持續應用替諾福韋酯治療3年時，72%的
HBeAg陽性患者和87%的 HBeAg陰性患者血清HBV
DNA＜400拷貝/ml，亦未發現耐藥變異[104]。
(二)核苷(酸)類藥物治療的相關問題
1．治療前相關指標基線檢測：(1)生物化學指
標：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等；(2)病
毒學標誌：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；
(3)根據病情需要，檢測血常規、血清肌酐和肌酸激
酶等。如條件允許，治療前後最好行肝穿刺檢查。
2．治療過程中相關指標定期監測：(1)生物化
學指標：治療開始後每個月1次、連續3次，以後隨
病情改善可每3個月1次；(2)病毒學標誌：主要包
括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始後
1～3個月檢測1次，以後每3～6個月檢測1次；(3)根
據病情需要，定期檢測血常規、血清肌酐和肌酸激
酶等指標。
3．預測療效和優化治療：有研究結果表明，
VIII J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其
長期療效和耐藥發生率[102,105]。國外據此提出了核苷
(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[106]，強
調治療早期病毒學應答的重要性，並提倡根據HBV
DNA監測結果給予優化治療。但是，各個藥物的
最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，
對於應答不充分者，採用何種治療策略和方法更有
效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。
4．密切關注患者治療依從性問題：包括用藥
劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情
況，確保患者已經瞭解隨意停藥可能導致的風險，
提高患者依從性。
5．少見、罕見不良反應的預防和處理：核苷
(酸)類藥物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應
用中確有少見、罕見嚴重不良反應的發生，如腎功
能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引
起關注。建議治療前仔細詢問相關病史，以減少風
險。對治療中出現血肌酐、肌酸激酶或乳酸脫氫酶
明顯升高，並伴相應臨床表現如全身情況變差、明
顯肌痛、肌無力等症狀的患者，應密切觀察，一旦
確診為尿毒症、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒
等，應及時停藥或改用其他藥物，並給予積極的相
應治療干預。
十三、免疫調節治療
免疫調節治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重
要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性
免疫療法。胸腺肽α1可增強機體非特異性免疫功
能，對於有抗病毒適應證，但不能耐受或不願接受
IFN或核苷(酸)類藥物治療的患者，如有條件，可用
胸腺肽α1 1.6 mg，每週2次，皮下注射，療程6個月
(Ⅱ -3)[107,108]。胸腺肽α1聯合其他抗HBV藥物的療
效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。
十四、中藥及中藥製劑治療
中醫藥製劑治療慢性乙型肝炎在我國應用廣
泛，對於改善臨床症狀和肝功能指標有一定效果，
但尚需設計嚴謹、執行嚴格的大樣本隨機對照臨床
研究來驗證其抗病毒效果。
十五、抗病毒治療推薦意見
（一）慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶
者
慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療；但應
每3~6個月進行生物化學、病毒學、AFP和影像學檢
查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN α或核苷
(酸)類藥物治療(Ⅱ -2)。 對年齡＞40歲，特別是男
性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高，
也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治
療。
非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，
但應每6個月進行一次生物化學、HBV DNA、AFP
及肝臟超聲顯像檢查。
（二）HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者
1．普通IFN α：3~5 MU，每週3次或隔日1
次，皮下注射，一般療程為6個月(Ⅰ )。如有應答，
為提高療效亦可延長療程至1年或更長[55](Ⅱ )。可根
據患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如
治療6個月仍無應答，可改用或聯合其他抗病毒藥
物。
2．Peg IFN α-2a：180 μg，每週1次，皮下注
射，療程1年(Ⅰ )。具體劑量和療程可根據患者的應
答及耐受性等因素進行調整。
3．Peg IFN α-2b：1.0~1.5 μg/kg體質量，每週
1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ )。具體劑量和療程可根
據患者的應答及耐受性等因素進行調整。
4．拉米夫定：100 mg，每日1次口服。在達到
HBV DNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg 血清學
轉換後，再鞏固至少1年(經過至少2次複查，每次間
隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可
考慮停藥(Ⅱ )，但延長療程可減少復發。
5．阿德福韋酯：10 mg，每日1次口服。療程
可參照拉米夫定 (Ⅱ )。
6．恩替卡韋：0.5 mg，每日1次口服。療程可
參照拉米夫定。
7．替比夫定：600 mg，每日1次口服。療程可
參照拉米夫定。
（三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者
此類患者複發率高，療程宜長(Ⅰ )。最好選用
IFN類或耐藥發生率低的核苷(酸)類藥物治療。
1．普通IFN α：劑量和用法同HBeAg陽性慢性
乙型肝炎患者，但療程至少1年(Ⅰ )。
2．Peg IFN α-2a：劑量和用法同HBeAg陽性慢
性乙型肝炎患者，療程至少1年(Ⅰ )。具體劑量和療
程可根據患者耐受性等因素進行調整。
3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比
夫定：劑量用法同HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，
但療程應更長：在達到HBV DNA低於檢測下限、
ALT正常後，至少再鞏固1年半(經過至少3次複查，
臨床肝膽病雜誌 2011年 第27卷 第1期IX
每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到
2年半者，可考慮停藥[80](Ⅱ )。由於停藥後複發率較
高，可以延長療程。
（四）代償期乙型肝炎肝硬化患者
治療指徵為：不論ALT是否升高，HBeAg陽性
者HBV DNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV
DNA≥103拷貝/ml；對於HBV DNA可檢測到但未達
到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據、且無
其它原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗
病毒治療。治療目標是延緩或降低肝功能失代償和
HCC的發生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發
生率低的核苷(酸)類藥物治療，其停藥標準尚不明
確。
IFN因其有導致肝功能失代償等併發症的可
能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開
始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑
量(Ⅲ )。
（五）失代償期乙型肝炎肝硬化患者
對於失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV
DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意
的基礎上，及時應用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，以
改善肝功能並延緩或減少肝移植的需求。因需要長
期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷(酸)類藥物治
療，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加
用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷(酸)類藥物
(Ⅱ -2)。
IFN治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝
硬化患者屬禁忌證(Ⅱ )。
（六）核苷(酸)類藥物耐藥的預防和治療
1．嚴格掌握治療適應證：對於肝臟炎症病
變輕微、難以取得持續應答的患者(如ALT正常、
HBeAg陽性的免疫耐受期)，特別是當這些患者＜30
歲時，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷
(酸)類藥物治療。
2．謹慎選擇核苷(酸)類藥物：如條件允許，開
始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥
物。
3．關於聯合治療：對合並HIV感染、肝硬化及
高病毒載量者，宜選用強效低耐藥的藥物，或儘早
採用無交叉耐藥位點的核苷(酸)類藥物聯合治療。
4．治療中密切監測，一旦發現耐藥，儘早給
予救援治療：定期檢測HBV DNA，以及時發現原發
性後應答或病毒學突破。對於接受拉米夫定治療的
患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時
就加用阿德福韋酯聯合治療，抑制病毒更快、耐藥
發生較少、臨床結局較好[99]。對於替比夫定、恩替
卡韋發生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯合治療。
對於阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫
定、恩替卡韋聯合治療；對於未應用過其他核苷類
藥物者，亦可換用恩替卡韋。對於核苷(酸)類發生耐
藥者，亦可考慮改用或加用IFN類聯合治療，但應避
免替比夫定和Peg IFN聯合應用，因為可導致外周神
經肌肉疾病。
5．儘量避免單藥序貫治療：有臨床研究結果
顯示，因對某一核苷(酸)類藥物發生耐藥而先後改用
其他苷(酸)類藥物治療，可篩選出對多種苷(酸)類耐
藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。
十六、特殊情況的處理
1．經過規範的普通IFN α或Peg IFN α治療無
應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指徵，可以選
用核苷(酸)類藥物再治療(Ⅰ )。
2．對於核苷(酸)類藥物規範治療後原發性無應
答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅
度＜2 log10拷貝/ml，應改變治療方案繼續治療(Ⅲ)。
3．應用化療和免疫抑制劑治療的患者：對於
因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，
應常規篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性
和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或
其他核苷(酸)類藥物。
對HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，在給予長期
或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物(特別是針對B或T
淋巴細胞單克隆抗體)治療時，應密切監測HBV DNA
和HBsAg，若出現陽轉則應及時抗病毒治療[109]。
在化療和免疫抑制劑治療停止後，應根據患者
病情決定停藥時間 (Ⅱ -1, Ⅱ -3)：(1)對於基線HBV
DNA＜2000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制
劑治療後，應當繼續治療6個月(Ⅲ )；(2)基線HBV
DNA水平較高(＞2000 IU/ml)的患者，停藥標準與免
疫功能正常慢性乙型肝炎患者相同(Ⅲ )。(3)對於預
期療程≤12個月的患者，可以選用拉米夫定(Ⅰ )或替
比夫定(Ⅲ )。(4)對於預期療程更長的患者，應優先
選用恩替卡韋或阿德福韋酯(Ⅲ )。(5)核苷(酸)類藥物
停用後可出現復發，甚至病情惡化，應予以高度重
視。(6)IFN有骨髓抑制作用，應當避免選用。
4．HBV、HCV合併感染患者的治療：對此類
患者應先確定是哪種病毒佔優勢，然後決定如何治
X J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
療。如患者HBV DNA≥104拷貝/ml，而HCV RNA測
不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且
可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量Peg IFN和
利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，
則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。
5．HBV和HIV合併感染患者的治療：對於符
合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應當實施治
療(Ⅲ )。對一過性或輕微ALT升高(1~2×ULN)的患
者，應當考慮肝活組織檢查(Ⅱ -3)。
對於未進行高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)和
近期不需要進行HAART的患者(CD4+T淋巴細胞＞
500/μl)，應選用無抗HIV活性的藥物進行抗HBV治
療，例如Peg IFN α或阿德福韋酯。
對於需同時進行抗HBV和抗HIV治療的患者，
應優先選用拉米夫定加替諾福韋，或恩曲他濱加替
諾福韋(Ⅱ -3)。對於正在接受有效HAART的患者，
若HAART方案中無抗HBV藥物，則可選用Peg IFN
α或阿德福韋酯治療(Ⅱ -3)。對於拉米夫定耐藥患
者，應當加用替諾福韋或阿德福韋酯治療(Ⅲ )。
當需要改變HAART方案時，除非患者已經獲
得HBeAg血清學轉換、並完成了足夠的鞏固治療時
間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗HBV的有
效藥物(Ⅱ -3)。
6．乙型肝炎導致的肝衰竭：由於大部分急性
乙型肝炎呈自限性經過，因此不需要常規抗病毒治
療。但對部分重度或遷延、有重症傾向者，應該給
予抗病毒治療(Ⅲ )。
HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢
加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可檢出，均應使
用核苷(酸)類藥物抗病毒治療[110](Ⅲ )。
7．乙型肝炎導致的HCC：初步研究結果顯
示，HCC肝切除術時的HBV DNA水平是預測術後復
發的獨立危險因素之一[111]，且抗病毒治療可顯著延
長HCC患者的生存期[112]，因此，對HBV DNA陽性
的非終末期HCC患者建議應用核苷(酸)類藥物抗病
毒治療。
8．肝移植患者：對於擬接受肝移植手術的
HBV相關疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好
於肝移植術前1~3個月開始服用拉米夫定，每日100
mg；術中無肝期給予HBIG；術後長期使用拉米夫
定和小劑量HBIG(第1周每日800 IU，以後每週800
IU至每月應用800 IU)(Ⅱ )，並根據抗-HBs水平調整
HBIG劑量和用藥間隔(一般抗-HBs谷值濃度應大於
100~150 IU/L，術後半年內最好大於500 IU/L)，但
理想的療程有待進一步確定(Ⅱ -1)。對於發生拉米
夫定耐藥者，可選用其他已批准的能治療耐藥變異
的核苷(酸)類藥物[89,90]。另外，對於低復發風險者
(如肝移植術前HBV DNA陰性、且移植後2年內HBV
未復發者)，可考慮停用HBIG，只採用拉米夫定加
阿德福韋酯聯合預防(Ⅱ )。
9．妊娠相關情況處理：育齡期女性慢性乙型
肝炎患者，若有治療適應證，未妊娠者可應用IFN或
核苷(酸)類藥物治療，並且在治療期間應採取可靠措
施避孕(Ⅰ )。
在口服抗病毒藥物治療過程中發生妊娠的患
者，若應用的是拉米夫定或其他妊娠B級藥物(替比
夫定或替諾福韋)，在充分告知風險、權衡利弊、患
者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續。
妊娠中出現乙型肝炎發作者，視病情程度決
定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利
弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米
夫定、替比夫定或替諾福韋治療(Ⅲ )。
10．兒童患者：對於12歲以上(體質量≥35 kg)
的慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN α治療的適應
證、療效及安全性與成人相似[57]，劑量為3~6 MU/
m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ )。在知情同意的
基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定(Ⅰ )或
阿德福韋酯治療[114]。
十七、抗炎、抗氧化和保肝治療
HBV所致的肝臟炎症壞死及肝纖維化是疾病
進展的主要病理學基礎。甘草酸製劑、水飛薊素制
劑、多不飽和卵磷脂製劑以及雙環醇等，有不同
程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等
作用，臨床應用可改善肝臟生物化學指標 (Ⅱ -2，
Ⅱ -3)。
抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，並不
能取代抗病毒治療。對於ALT明顯升高者或肝組織
學明顯炎症壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當
選用抗炎保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥
物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起
不良反應。
十八、抗纖維化治療
有研究表明，經IFN α或核苷(酸)類藥物抗病
毒治療後，從肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化
有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基
礎。
臨床肝膽病雜誌 2011年 第27卷 第1期XI
多個抗肝纖維化中藥方劑在實驗和臨床研究
中顯示出一定療效，但需要進一步進行大樣本、隨
機、雙盲臨床試驗，並重視肝組織學檢查結果，以
進一步驗證其療效。
十九、患者隨訪
治療結束後，不論有無治療應答，停藥後半年
內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素(必
要時)、HBV血清學標誌和HBV DNA，以後每3~6個
月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變
化，應縮短隨訪間隔。
對於持續ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至
少每6個月進行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢
查。對於ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個
月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進行AFP和超
聲顯像檢查；必要時應做肝組織學檢查。
對於慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC
高危患者(＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有
AFP增高者)，應每3~6個月檢測AFP和腹部超聲顯
像(必要時做CT或MRI)，以早期發現HCC。對肝硬
化患者還應每1~2年進行胃鏡檢查或上消化道X線造
影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。
附錄1 本指南推薦意見所依據的證據分級[49]
附錄2 抗病毒治療應答相關名詞(術語和定義)解釋[49]
1. 病毒學應答 (virological response)：指血清
HBV DNA檢測不到(PCR法)或低於檢測下限(完全
病毒學應答，complete virological response)，或較
基線下降≥2 log10 IU/ml(部分病毒學應答，partial
virologic response)。
2. 血清學應答 (serological response)：指血清
HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換，或HBsAg轉陰或
HBsAg血清學轉換。
3. 生物化學應答 (biochemical response)：指血清
ALT和AST恢復正常。
4. 組織學應答 (histological response)：指肝臟組
織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。
5. 原發性治療失敗(primary treatment failure)：在
依從性良好的情況下，用核苷(酸)類藥物治療6個月時
HBV DNA下降小於2 log10 IU/ml。
6. 病毒學突破 (virological breakthrough)：在未
更改治療的情況下，HBV DNA水平比治療中最低點
上升1 log10值，或一度轉陰後又轉為陽性，可有或無
ALT升高。
7. 生物化學突破(biochemical breakthrough)：常發生
在病毒學突破後，表現為ALT和(或)AST復常後，在
未更改治療的情況下再度升高，但應排除由其他因
素引起的ALT和AST升高。
8. 維持應答 (maintained response)：在抗病毒
治療期間HBV DNA檢測不到(PCR法)或低於檢測下
限，或ALT正常。
9. 治療結束時應答 (end-of-treatment response)：
治療結束時的病毒學、血清學、生物化學或組織學
應答。
10. 持續應答 (sustained response)：治療結束後
隨訪6個月或12個月以上，療效維持不變，無復發。
11. 復發 (relapse)：治療結束時出現病毒學應
答，但停藥後HBV DNA重新升高或陽轉，伴有ALT
和AST升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST
升高。
12. 耐藥(drug resistance)在抗病毒治療過程中，
檢測到和HBV耐藥相關的基因突變，稱為基因型
耐藥(genotypic resistance)。體外實驗顯示抗病毒藥
物敏感性降低並與基因耐藥相關，稱為表型耐藥
(phenotypic resistance)。針對一種抗病毒藥物出現
的耐藥突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現耐
藥，稱為交叉耐藥(cross resistance)。
證據等級
Ⅰ
Ⅱ -1
Ⅱ -2
Ⅱ -3
Ⅲ
定 義
隨機對照臨床試驗
有對照但非隨機臨床試驗
佇列研究或病例對照研究
多時間點病例系列分析，結果明顯的非對
照試驗
受尊重權威的觀點及描述性流行病學研究
XII J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1
 

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