科室: 心血管內科 副主任醫師 丁立剛

  1、左室射血分數(LVEF)

  LVEF是反映左室收縮功能的指標,其特點是不受心率的影響,能夠準確客觀地反映心泵功能,多項研究薈萃分析證實,LVFF對心梗後2年的總死亡率、心律失常和心臟性死亡率的發生有顯著預測價值。因此有人將其稱為心臟病患者預後調查的"金標準"。當左室功能減退時,可引起代償性交感神經活動增強而迷走神經活動受抑制,不僅影響血流動力學,也增加室性心律失常的發生率和心源性猝死的危險性。正常人LVEF為0.50~0.60,一般認為LVEF<0.4與心梗後病死率增加相關,對心源性猝死有確切預測價值,且這種預測價值不易受β-受體阻滯劑等藥物治療的影響。而其他預測方法如QT離散度、心率變異性等卻易受β受體阻滯劑等藥物治療的影響。LVFF值提高10%可降低2年死亡率。LVFF值分別為0.30~0.40,0.21~0.30和<0.20的患者每年心律失常性死亡率的比率分別為3.2%,7.7%和9.4%。但當LVFF極低(<0.15~0.20)時,更多出現的是緩慢性心律失常而不是室性快速性心律失常,患者的死亡亦並非屬於猝死的範疇了。

  2、壓力反射敏感性(BKS)

  BKS反映心率隨血壓變化而發生變化的速度,是交感神經和副交感神經張力變化的敏感指標,它主要反映副交感神經的反射活動能力。研究表明BRS與室顫的發生率呈顯著負相關,BRS降低患者的惡性心律失常發生率及心源性猝死的發生率顯著增加。文獻報道BRS顯著降低<3.Oms/mm Hg的患者病死率達50%,而BRS>3.Oms/mmHg患者病死率僅為3%,BRS降低對死亡的陽性預測值為50% 。

  3、心室晚電位(VLP)

  VLP是通過訊號疊加心電圖(SAECG)記錄的區域性缺血心肌延遲除極產生的破裂電位,與心肌缺血時的持續性室速密切相關,由於缺血心肌電活動異常,特別是梗塞周圍出現電活動緩慢,容易引起折返激動而發生惡性心律失常,因此VLP可以作為缺血區折返機制的室性心律失常發生的一個標誌。一項大樣本的臨床研究顯示,急性心梗後有28%~44%的患者VLP陽性,經隨訪其中8%~29%的患者在12~24個月發生惡性心律失常事件,而VLP陰性的患者惡性心律失常的發生率僅為1%~4%。VLP預測惡性心律失常的敏感度為92%,特異性為62%。急性心梗患者VLP陽性者猝死的危險性比陰性者高5~10倍,因此VLP可以作為預測致命性心律失常的有價值的篩選方法。Elsherif研究了心梗後不同時期出現的VLP對預後的判斷價值,發現心肌梗死後6~30天VLP檢出率最高(25%),且與1年內猝死事件最相關。在心梗發生的一年之內,SAECG異常患者持續性室速的發生率為14%~29%,而正常者的室速發生率僅0.8%~4.5%。

  4、心率震盪(HRT)

  HRT是指室性期前收縮發生後竇性心律的患者心臟出現的短期心率波動的現象,包括震盪初始(TO)、震盪斜率(TS)和震盪離散度(TD)三項指標。正常人及心梗後不容易發生猝死的患者在發生室性期前收縮發生後,其竇性心率先加速後減速,這種情況就是HRT,如果室性期前收縮後HRT減弱或消失,則見於心梗後猝死的高危患者,心電圖表現為室早前後竇性心律的R~R間期無明顯變化。HRT反映竇房結的雙向變時功能,提示了自主神經功能調節狀態,是評價患者自主神經調節功能的一種無創檢查方法。自主神經的調節功能與心搏驟停和心源性猝死密切相關,如果心率震盪的引數異常,就反映了患者自主神經調節功能的異常。國際上著名的多中心、大樣本研究如MPIP、EMIAT和ATRAMI研究均表明,對急性心肌梗死、心力衰竭、擴張性心肌病等患者的HRT都與總死亡率有強烈而顯著的相關性,可以作為獨立的死亡預測因子。急性心肌梗死患者中若在梗死後2周時TS和TO都不正常,則在今後2年內將有33%左右的患者死亡。TS則是心力衰竭患者有力的危險預測指標。目前認為HRT可以作為心肌梗死後死亡的高危預測因素,其評價效果優於心室晚電位和心率變異性,是僅次於心臟射血分數(EF)之後,心肌梗死後患者病死率的強有力獨立預報因素,和判斷心肌梗死患者預後的評價指標。如果與左室射血分數等指標聯合起來評價,會增加對患者預後判斷的準確性。最值得關注的是HRT

  對預後的評價既不受服用β受體阻滯劑的影響,也不受頻發室性期前收縮的影響,在常規應用的動態心電圖分析系統中即可以方便的實施,非常適合在各級醫院進行廣泛推廣。

  5、阿司匹林耐藥試驗

  阿司匹林能夠在預防和治療心血管事件中發揮非常重要的作用,但Eikelboom等研究證明,部分部分服用阿司匹林的患者具有阿司匹林的耐藥性,或稱為阿司匹林抵抗現象,故提示這些人群屬於易發心血管事件的高危人群。在這類人群中,阿司匹林未能抑制血栓素生成,表現為尿中的11-脫氫血栓素B2(11-dhTB2)濃度升高。在5529例獲取基線尿樣本並隨訪5年試驗者中,有488例阿司匹林治療者發生了心血管事件,與488例年齡、性別配對也用阿司匹林但無心血管事件者作對照,發現尿H-dhTB2濃度在上四分位者較在下四分位者發生心血管事件危險高1.8倍,其中心肌梗死危險高2倍,心血管死亡危險高3.5倍,由此認為阿司匹林治療者尿中的11-dhTB2濃度可預測將來發生心梗和心血管死亡的危險。Gum等人對326例每天口服阿司匹林325mg的穩定心血管患者的前瞻性研究表明,阿司匹林耐藥者發生心血管事件的危險是敏感者的3倍。

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