三叉神經痛微血管減壓術中需要注意的幾個問題

 

微血管減壓術治療三叉神經痛指應用顯微外科技術，移開壓迫神經的血管，在神經與血管之間置入減壓材料，達到術後面部疼痛消失。這種減壓性的手術不切斷神經，保留三叉神經的完整性和生理功能，術後面部感覺保留。因此說，這是一種比較理想的去除病因的治療方法，在國內外廣泛應用。本文旨在通過手術治療1014例三叉神經痛，療效好，介紹減壓術的經驗，且卻誇諛之嫌，僅介紹提出注意的幾個問題，以供研討。濟南軍區總醫院神經外科呂福林

臨床資料

1，1014例中，男527，女487；年齡，26-82歲；病程0.5-32年；疼痛側別，右側504，左側439；部位，Ⅰ支75例，Ⅱ支166例，Ⅲ支150例，Ⅰ-Ⅱ支84例，Ⅱ-Ⅲ支358例，Ⅰ-Ⅲ99例，雙側性82例。

2，手術方法：採用乳突後顱骨小切口，在橋腦旁區找到壓迫三叉神經進入區的血管，予以分開，充填隔膜，隔開減壓。

3，術中發現，如表示  壓迫三叉神經進入區的血管

血管

例數

血管壓迫型別

接觸

壓迫

粘連包繞

貫穿

小腦上動脈

767（75.64）

281

244

234

4

小腦前下動脈

76（7.50）

30

26

20

 

基底動脈

12（1.18%）

10

2

 

 

動-靜脈畸形

112（11.05%）

40

37

35

 

小腦後下動脈

10（0.99%））

9

3

 

 

靜脈

37（3.65%）

21

16

 

 

4，術後療效，在1014例中，術後當日止痛者979例（96.55），有聽力消失者5例，小腦症狀的6例，復發的11例，還有面肌無力、輕的度低組顱神經及腦脊夜漏等症狀的13例。

討論

1、適應證的選擇

（1）長期藥物治療止痛效果減弱或消失者，或有副作用或對藥品過敏反應等無法堅持藥品治療,而且願意接收手術治療者。

（2）採用過酒精周圍支封閉，撕脫或半月神經節射頻治療復發者。

（3）第Ⅰ支痛或第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者，或雙側性三叉神經痛，應用此種方法一期或分期手術者。

（4）三叉神經痛伴有面肌抽搐（稱痛性抽搐）者。尤以年青患者。

（5）全身重要臟器無嚴重的疾患，年齡在70歲以下且願意手術者；對於70歲以上，全身情況良好，亦應積極慎重地考慮手術治療。

2、減壓術體位：頭位為側臥位，患側向上，頭頸超過手術床頭頂端，頭面部向健側旋轉100角，頭的正中線（矢壯線）與床面保只持平行，使頭向前傾，下頦距胸骨約倆橫指，肩部用繃帶向臀部牽拉固定，使頭頸肩夾角大於900 角，頭架固定，這種頭位暴露神經根，也提供最大空間方便手術（圖1、a,b）。

  　3、切口設計：設計刀口的原則是頭頸部瘦長者切口稍短，頭頸短粗者切口稍長，且向下斜一角定角度（圖2,a,b）。設計切口前首先確定枕部骨性標誌，如乳突、枕外粗隆、項上、下線及二腹肌間溝的位置。通常項下線與二腹肌間溝的交點為橫竇與乙狀竇的連線部。手術切口有2種，①斜行切口，用於頭頸短粗型，在患側乳突上倆橫指，向中線方向下方，做200~30 0角切開。②橫行切口，用於頭頸瘦長型，在患側乳突上倆橫指，向中線平行切開。切口長度3~5釐 米 。      

　　4、骨窗：骨窗有兩種，一是三角形，二是圓形。鑽孔部位應選自乳突後導血管的下方或側下方，一般鑽孔咬開擴大骨窗≥或≌2釐米。骨窗頂端在連線部，兩側達硬腦膜的竇邊緣，。

　　5、硬腦膜切開：硬腦膜切開可分三角行或“┸”字或瓣狀3種切開。三角形切開，頂角指向連線部，硬膜向基底部翻開固定。

6、探揸橋腦旁區：此區是指橋腦旁區與斜坡之間的區域，其中主要有三叉神經、動脈及靜脈等。方法是採用小腦外側上入路，將小腦拉向中線後方，放出腦脊液，看到巖靜脈和麵神經予以保護。在巖靜脈入口處，向前下方0.5釐米 既見到三叉神經感覺根，找到神經進入區（橋腦處）的周圍異常血管，確定血管與神經的關係，並予以分型。操作中注意3點：①腦壓板的做用不僅是向中線壓迫小腦，另一個是緩慢地排出腦脊夜；②適時的鬆開腦壓板或牽開器，減輕對小腦或神經的壓迫或牽拉損傷；③不要處理或損傷巖靜脈及其分支，尚若阻當視線需要處理，用雙極電凝兩次以上剪斷，以擴寬術野．

　　7、三叉神經與血管的關係：三叉神經進入區主要有小腦上動脈、小腦前下動脈、椎動脈及其靜脈與分支。倆者的走行關係為“   十　”字交叉、斜行交叉、少數包繞扭曲及貫穿等形式。為表達血管搏動性與跨繞性對神經壓迫的基本病理解剖特徵，可分為接觸、壓迫、粘連包繞、及貫穿四型。分型標準：①接觸型，血管與神經接觸，但不壓迫神經；②壓迫型，血管壓迫神經根，並有壓迫的凹行痕跡；③粘連包繞型，血管與神經被粘連帶包繞在一起，並有神經移位變形；④貫穿型：血管貫穿壓迫了神經。掌握分型的目的有利於手術決策。分門別類的處理。接觸或壓迫型可用小棉塊墊在動脈、靜脈壁上銳性分離推開；對動一靜脈或較細小靜脈可電靜脈剪斷，保留動脈；粘連包繞型，銳性分離鬆解粘連並剪斷；貫穿型，應沿神經長軸方向做縱行切開神經束膜，並切開神經束，將貫穿的血管推移幕側，遠離神經進入區。血管處理的注意點：①動脈無論粗細大小嚴禁電灼，銀夾夾閉，防止腦幹缺血；②對較粗大靜脈應儘量保留，保持腦幹血液迴流通暢；③不可遺漏多支的血管壓迫，只處理其中一支，術後可仍有疼痛發作。

　　8、神經減壓：神經減壓是指對三叉神經進入區的減壓。分為隔開或圍套式減壓兩種。圍套式減壓是指將壓迫神經的血管移開，在神經血管間隙內建入減壓材料幷包繞神經固定。使神經不再遭受血管搏動性刺激，術後可停止疼痛。目前常用減壓材料（減稱隔膜），有滌綸片和Teffron棉氈塊。如滌綸片高壓消毒後，剪成0.5×1.0平方釐米形的長方塊應用。注意減壓材料不要打摺，鬆緊適度，固定牢固。

　　9、關顱：關顱與開顱同樣重要，除常規止血、沖洗、小腦復位、縫合及消毒外。注意點：①硬腦膜要嚴蜜縫合，確保不漏腦脊液；②因二腹肌間溝表面缺乏項部肌群覆蓋，嚴格按解剖層次縫合，即枕肌、肌膜、帽狀健膜及頭皮4層，一定做到縫合帽狀腱膜，要覆蓋切口的全長。③缺損的顱骨用金屬網狀鈦板修補固定。

10、腦幹誘發電位監測：腦幹誘發電位可以及時發現，因牽拉或壓迫小腦與顱神經，引起的誘發電位改變，調整牽開器或停止一段時間的手術操作後，腦幹誘發電位可以恢復到正常範圍，爾後再手術。因為長期的牽拉或壓迫，可造成神經的不可逆性損傷，如聽力、面部感覺等障礙。因次，腦幹誘發電位的監測，是減少或避免手術併發症不可缺少的手段

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