探討經小隱靜脈(SSV)置管溶栓治療下肢深靜脈血栓(DVT)的臨床應用價值。方法 回顧性分析2009年5月至2014年3月收治的47例下肢深靜脈血栓形成患者，在濾器保護下，經小隱靜脈-N靜脈置入溶栓導管，經溶栓導管持續泵入溶栓藥物7-12d，同時抗凝治療。術中以及靜脈造影評價靜脈通暢程度。結果 所有病人均置管成功，置管成功率100％，治療有效率100％，臨床表現均有不同程度的好轉。其中4例接受髂靜脈球囊擴張及血管支架置入術。結論 經小隱靜脈-N靜脈途徑置管溶栓治療DVT，是一種操作簡便、經濟實用、安全有效的治療方法。
下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一種臨床常見疾病之一。本病如未得到及時和適當的治療，後期可發生深靜脈瓣膜功能不全等一系列病變，引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽，甚至發生肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)造成死亡。美國國立衛生研究院提出，溶栓治療DVT效果明顯優於單純抗凝治療[1]。小隱靜脈(SSV)是下肢主要淺靜脈系統之一，於N窩或更低位置匯入N靜脈。我院2009年5月開始採用在腔靜脈濾器(vena ava filter，VCF)的保護下，經小隱靜脈-N靜脈途徑置管溶栓治療DVT，降低了溶栓治療併發症發生率，效果良好，現報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
本組47例中，男19例，女28例，年齡34~71歲，平均年齡48.6歲，病程6h~26d，平均4.9d，其中病程24例，10~14d 18例，14~30d 5例。左下肢靜脈血栓36例，右下肢靜脈血栓11例。中央型DVT 3例，混合型DVT44例。長期臥床或久坐病史者15例，剖宮產術後者6例，骨科術後者17例，無明顯致病因素者9例。手術前均經下肢靜脈彩超證實DVT。其中1例經胸部CTA檢查明確合併左下肺動脈部分栓塞。
1.2 治療方法
1.2.1 下腔靜脈濾器置入
置管溶栓前建議行下腔靜脈濾器置入術，年輕患者首選可回收濾器。本組病人置入永久性濾器14只，可回收型濾器33只。經健側股靜脈置入46只，經頸靜脈置入1只。47只濾器均置於右腎靜脈開口下方1cm，其中可回收型濾器在置管溶栓治療結束後，經血管彩超檢查或再次造影證實濾器處無大塊血栓，在允許時間內將可回收型濾器取出。可回收型濾器取出時間一般不超過16d。
1.2.2 置管方法
VCF置入成功，靜脈穿刺點加壓包紮固定後，患者取向健側臥位或俯臥位，1％的利多卡因區域性麻醉下，於外踝與跟腱連線中點做1cm的面板縱切口，暴露SSV起始段，以穿刺針直接穿刺SSV(Seldinger技術)，置入4F導管鞘，在0.035超滑導絲引導下4F椎動脈導管進入N靜脈，造影明確下肢深靜脈血栓範圍以及腔靜脈有無血栓，椎動脈導管繼續上行至血栓近心端，交換為5F溶栓導管(側孔有效溶栓距離20cm)，將溶栓導管置入血栓近心端內。縫合小切口，固定穿刺鞘管、溶栓導管，防止溶栓導管在治療過程中脫出。
1.2.3 用藥情況
①溶栓劑用藥：將溶栓導管與輸液泵連線，持續泵入尿激酶，每次5-10wu，於8小時內泵入，每日3次，並經穿刺鞘管推注尿激酶，每次5wu，q12h。
②抗凝用藥：低分子肝素鈉40mg/0.4ml皮下注射，q12h;口服拜阿司匹林100mg bid;
③活血化瘀治療：靜脈滴注舒血通6ml qd;
④抗生素抗感染治療;
⑤口服改善靜脈張力藥物：邁之靈300mg bid。根據凝血指標調整尿激酶用量，根據血常規血小板指標監控血小板減少症的發生。每36-48h經溶栓導管深靜脈順行造影觀察血栓變化。溶栓導管處血栓溶解，靜脈再通後，將溶栓導管後25cm，仍使溶栓導管有效溶栓段置入血栓近心端內，治療方案不變。直至血栓全段溶解或溶栓導管有效段退出體外後撤出溶栓導管;繼續抗凝72小時後，根據血管造影結合靜脈彩超結果，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解並濾器處無大塊血栓後，取出可回收型濾器;如果血栓溶解不理想或濾器處有大塊血栓，則放棄取出可回收型濾器。
本組病人拔出導管後即長期應用循序減壓彈力襪治療至少6個月，繼續應用抗凝治療。
1.3 療效判斷
根據臨床表現、血管造影結果並結合孫建民血栓再通分型[2]。治癒：下肢腫脹、疼痛完全消失，血管造影檢查提示下肢深靜脈再通，有部分附壁血栓。顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，血管造影結果提示靜脈迴流通暢，靜脈內有血栓殘留，管腔再通>閉塞。有效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，血管造影結果提示深靜脈內有血栓殘留，管腔再通<閉塞。無效：下肢腫脹、疼痛未減輕，血管造影結果提示靜脈迴流不通暢。
2、結果
本組47例患者經小隱靜脈-N靜脈置管均獲成功，並溶栓導管置入均能通過髂靜脈，置管成功率100％。
本組治癒23例，顯效15例，有效9例，顯效率80.9％，總有效率100％，溶栓導管留置時間7~12d，平均9.5d;住院時間14~20d，平均住院日16.8d。
溶栓治療結束後均行下肢深靜脈順行造影，其中15例患肢深靜脈全程通暢，靜脈壁光滑，靜脈瓣膜形態正常，無明顯返流。2例N靜脈狹窄約50％，長度<3cm< span="">。18例左髂靜脈段狹窄明顯，50％-100％，其中狹窄>75％者10例，完全不通者靜脈造影見左下肢靜脈血流通過恥骨前靜脈等側枝靜脈轉流回流至下腔靜脈，其中4例在DSA監視下行髂靜脈球囊擴張成型及血管支架置入術。
術後可回收型濾器取出19只，均為血管造影結合靜脈彩超檢查，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解並濾器處無大塊血栓後，取出可回收型濾器;可回收型濾器取出率57.6％，取出時間為13-21d，平均時間為16.5d。
47例患者全部得到隨訪，時間最長26個月，最短6個月，其中39例無任何後遺症，恢復正常生活和工作，8例活動後出現下肢酸脹、乏力甚至小腿段輕度腫脹，穿循序減壓彈力襪後照常工作、生活。
3、討論
3.1 下腔靜脈濾器的置入問題
DVT的治療目的主要包括防止PE、預防下肢深靜脈血栓形成後綜合徵。PE是DVT致死的主要危險，而且可以導致慢性肺動脈高壓的發生。患肢活動、受擠壓、管腔內導管導絲的物理性開通以及藥物溶栓過程中，可能發生深靜脈栓子脫落栓塞肺動脈。國外大宗病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發生率下降至6％以內，而致命性PE發生率僅為0.17％-4.10％[3]。我們認為，置管溶栓治療過程中，存在導管導絲的物理性開通及溶栓藥物干預兩個導致靜脈血栓脫落的高危因素，置管溶栓前建議行VCF置入術。因永久性濾器的遠期隨訪不明確，建議年輕人首選可回收型濾器。溶栓治療結束後，經血管造影結合靜脈彩超檢查，證實下肢深靜脈血栓已完全溶解並濾器處無大塊血栓後，可取出可回收型濾器。
3.2 置管溶栓術的可行性
置管溶栓也稱為藥物-機械性血栓切除術，近年來，該技術逐漸應用於臨床，迄今已獲得大量病例積累。美國放射介入協會指定的導管溶栓指南推薦主要應用於急性髂股靜脈血栓形成、急性或亞急性下腔靜脈血栓形成(推薦置入VCF後再置管溶栓)以及股青腫[4]。纖溶酶原啟用物經導管注入血栓內可以更有效啟用與纖維蛋白相結合的纖溶酶，發揮溶解血栓的作用;近心端血栓內建管溶栓可以保護尿激酶(UK)免受迴圈血液中的纖溶酶原啟用物抑制劑的中和，同時可以避免啟用的纖溶酶被血液中的抗纖溶酶中和，明顯增大了局部藥物用量、濃度，提高了溶栓效果，同時顯著降低了全身藥物用量，發生出血等併發症的危險性明顯降低，達到最佳溶栓效果。如果溶栓介入時機選擇得當，血栓完全溶解率較高，能最大程度的保護靜脈管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的結構和功能，極大的減少了血栓形成後遺症的發生可能。本組患者中15例患肢深靜脈全程通暢，靜脈壁光滑，靜脈瓣膜形態正常，無明顯返流，從功能學以及形態學方面均達到理想狀態。分析認為，與置管溶栓的介入時機、DVT分型以及置管入路的選擇均有很大的關係。
關於置管溶栓的適應症，我們認為是急性期及亞急性期的中央型和混合型DVT病人，尤其是急性期的DVT病人，其臨床療效更是顯著。本組病例達到治癒者均為發病10d以內的急性期患者。而且在置管溶栓治療後隨訪結果滿意，無嚴重併發症出現，均說明置管溶栓安全有效。置管溶栓的併發症主要有出血、血腫、肺栓塞和顱內出血等[5]，其中出血或血腫的發生率最高，因此，我們認為其禁忌症應該包括：①抗凝劑、造影劑、溶栓藥物禁忌或過敏;②近期有顱腦及消化道活動性出血史;③伴有嚴重外傷和感染;④難以控制的頑固性高血壓;⑤妊娠或圍產期患者等。
3.3置管溶栓入路的選擇問題
近年來置管入路方面的探索是研究的方向之一。國內外文獻報道的入路大多包括：經右頸內靜脈逆向患側深靜脈置管，經健側股靜脈“翻山”逆向深靜脈置管，經同側股靜脈、N靜脈或大隱靜脈穿刺順行置管[6-8]。下肢深靜脈存在靜脈瓣膜，逆向置管失敗率高並容易損傷靜脈瓣膜;同側股靜脈或大隱靜脈順行置管較為容易，但是對於股靜脈以遠的DVT溶栓效果差;經同側N靜脈穿刺置管的技術要求較高，術中容易損傷脛神經出現神經刺激症狀及損傷N動脈導致動靜脈瘻的發生，溶栓治療期間對患者強制性的俯臥位和肢體制動的要求使年長體弱與行動不便的患者較難承受，並且該種置管方法使得N靜脈或小腿段血栓難以有效溶解。
小隱靜脈起自足背靜脈網的外側，自外踝後方上行，逐漸轉至小腿背側中線並穿入深筋膜，大多於N窩中點或偏下匯入N靜脈[9]。小隱靜脈的特點是表淺、位置較固定、走形較直、主幹直徑約2-5mm，而且管壁較厚，這些特點決定了小隱靜脈容易穿刺置管入N靜脈進而入下肢深靜脈系統。從解剖學上講，經小隱靜脈-N靜脈途徑插入溶栓導管是可行的，在臨床實踐中也證實，經該路徑置管成功率達100％，對患者來說，留置導管溶栓期間無特殊體位要求，無需肢體制動，舒適性極好。
本組病例全部採用了經SSV置管溶栓治療，其優點在於：
①方法簡便，順行插管對下肢深靜脈瓣膜功能損傷小;
②對於深靜脈血栓灌注溶栓效率高，降低了溶栓併發症的危險性;
③直視下穿刺小隱靜脈成功率高，無副損傷，避免了經N靜脈穿刺置管損傷N靜脈壁，儘可能的降低N靜脈穿刺導致的出血、血腫、神經損傷等併發症的發生率;
④增加了溶栓導管的有效工作距離，使其有效溶栓導管段最大限度的下降至血栓的遠心段，提高溶栓療效;
⑤小隱靜脈較為表淺，拔管後只需簡單壓迫包紮止血，有益於肢體遠端靜脈迴流;
⑥經導管溶栓治療期間，不影響患者的適量活動，提高了患者的依從性和舒適度。
初步的臨床應用表明：經小隱靜脈-N靜脈路徑置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成是一種有效的安全的微創治療方法，值得臨床推廣應用。
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