“中華小兒外科雜誌”2012年第3期
長段尿道狹窄或尿道缺損的修復仍是泌尿外科的一大難題，尤其是多次手術以後缺乏理想的尿道替代材料。目前臨床上可採用的尿道修復材料有：患者的自體材料、體外培養的尿路上皮細胞和人工材料等。但多少都存在一些問題。我們自2010年3月至2011年4月嘗試採用組織工程學技術製作出的人同種異體真皮脫細胞基質，將其作為尿道重建的替代材料應用於臨床，與相關文獻對比觀察初步的臨床效果，現報道如下。濟南市兒童醫院小兒外科於D
1.臨床資料：
本組16例男患兒，年齡2―8歲，其中l2例為陰莖體型尿道下裂，2例為尿道下裂術後長段型尿道瘻(1cm)，2例為尿道狹窄(1例為骨盆骨折尿道斷裂致後尿道狹窄，1例為尿道下裂術後尿道狹窄反覆尿道擴張半年無好轉)。尿道狹窄患兒術前逆行尿道膀胱造影判斷尿道缺損長度。
2.
脫細胞真皮基質(AMG)材料：由北京清源偉業生物組織工程科技有限公司生產提供，為國家藥監局批准上市的產品，無毒、無致敏原的異體脫細胞組織補片，長寬間隔1
cm，厚度間隔為0.1mm。術中取出用生理鹽水反覆沖洗3次備用。根據術中尿道缺損情況裁剪應用，厚度一般以1 mm為宜。
3.方法：
(1)尿道重建方法：12例陰莖體型尿道下裂患兒採用保留尿道板的Onlay法，繞尿道口U形切口，前至陰莖頭，深至白膜淺層，分離保留適當寬度的尿道板皮條，將異體脫細胞組織補片裁剪成略寬於保留的尿道板皮條，以加蓋的方式與保留之尿道板以6-0PDS吸收線間斷縫合，再縫合兩側筋膜覆蓋，分離陰莖頭兩翼陰莖頭成形，如合併輕度陰莖下彎可將陰莖面板脫套後緊縮縫合陰莖背側白膜矯正，最後裁剪陰莖面板包裹縫合。尿道狹窄患兒，1例切除尿道狹窄段至見到正常的尿道黏膜，並將周圍瘢痕儘量徹底切除，將裁剪製備好的AMG用生理鹽水反覆沖洗3次，AMG縫合成管狀，兩端分別與近端、遠端有正常黏膜肌肉的尿道以6-0PDS可吸收線無張力端端吻合縫合6―8針，肌肉、皮下組織、面板再逐層縫合，留置傷口引流。另一例切開狹窄段尿道去除部分疤痕組織以加蓋的方式與保留的部分尿道吻合。留置F8～10尿管作支架，術後3～4周拔除尿管。尿道瘻患兒沿瘻口邊緣切開遊離尿道，切除疤痕組織，根據缺損大小裁剪AMG以加蓋的方式修補，然後分層縫合。重建尿道長度1.5
cm ―4 cm。
(2)
觀察專案：注意保持導尿管通暢，觀察陰莖頭血運，術後1周打包換藥暴露傷口，觀察有無區域性感染、排斥反應，移植物的存活情況;3-4周拔除導尿管觀察排尿情況，有無排尿困難及尿道瘻等情況。術後6月選擇2例尿道缺損較長的患兒進行膀胱鏡觀察尿道上皮生長情況。
結 果
16倒患兒均未發生感染及排異反應，拔除導尿管後均恢復正常排尿，術後隨訪3―6月，所有患兒均無尿道瘻，排尿通暢，3例出現尿道狹窄，其中兩例經反覆尿道擴張治癒，另一例行尿道外口切開治癒。膀胱鏡檢發現新建尿道管腔正常。
討論
長段尿道狹窄和缺損的治療是泌尿外科醫生頗感棘手的難題，目前臨床常採用患者自體生殖部位和生殖部位以外的皮片或皮瓣，如陰囊帶蒂皮管、包皮和腹部皮瓣來修復狹窄的尿道，手術操作複雜，技術要求高，仍存在移植皮瓣壞死，陰囊面板毛髮生成，移植片收縮、狹窄，結石、憩室形成等併發症，而且取材部位和範圍也很有限。從結果來看，採用自體組織的植入來治療尿道狹窄也只是保持了尿道的連續性，修補後缺乏尿道上皮，故尚不是功能的修復。粘膜皮片往往採用頰粘膜、脣粘膜或膀胱粘膜，但由於腺體的分泌和供區的併發症，臨床應用較少，睪丸鞘膜、腹膜皮片等常會引起攣縮狹窄。而採用尿路上皮移行細胞，在支架上進行細胞培養，再置入人體，需要尿道重建手術前取膀胱粘膜，手術創傷大，操作複雜，細胞培養技術要求高，不利於臨床大範圍應用。採用人工不降解材料如聚矽酮、聚四氯乙烯等存在組織壞死、瘻、狹窄、外滲、結石形成等;L型聚乳酸(PLLA)聚羥基乙酸(PGA)等可降解的人工材料作為尿道上皮培養的支架(1)
，雖然取材容易，製備方便，但在降解的過程中炎症反應很重，影響到細胞的分化增殖，不能與細胞發生理想的相互作用，不利於尿道的修復，聚合生物材料的安全性仍受到懷疑。
其實組織工程技術已較早應用於尿道修復方面的治療。Shokeir等(2)用生物材料替代狗的尿道，探討用管狀脫細胞基質修復尿道的可行性，結果表明對於缺損超過3
cm的尿道，效果不理想，有移植物收縮、重建尿道狹窄、纖維化等併發症。
Sievert等(3) 提取同種異體兔尿道製成AMG，完成兔尿道修補，在10
d至8個月間進行尿動力學、尿道造影和組織學研究發現，移植物無排斥反應，組織學檢查上皮生長良好有血管長入。認為同種異體AMG可進行I期尿道重建，無併發症，這種重建是功能的組織學的再生。
國內劉流等(4)進行異體真皮AMG犬尿道重建的實驗，同樣取得滿意效果，並進行了2例人體尿道的臨床應用獲得成功。
在動物實驗取得成功的基礎上，Atala等(5)
對4例尿道下裂傳統手術治療失敗的兒童，用人AMG修復其尿道缺損，術後1年尿道造影未見狹窄，膀胱鏡檢發現新建尿道管腔正常，取活檢行組織學和免疫細胞生物學檢查可見有典型尿道上皮形成。隨訪3年，除1例新建尿道15
cm者出現陰莖頭下瘻管外，餘均達到滿意效果。
在此基礎上，EL―Kassaby等(6)用同樣的材料修復28例成人尿道狹窄，24例成功，4例尿道吻合處輕度狹窄，1例冠狀溝下發生尿瘻，1年後自愈。
Kassaby等(7)報道對6O例尿道下裂的兒童和尿道狹窄的成人用膀胱粘膜下惰性基質進行尿道重建手術。新建尿道長1.5～16.0
cm，術後4個月行尿道造影、膀胱鏡檢發現新建尿道與正常尿道外觀無差別，取活檢行組織學檢測發現有典型尿道上皮形成。之後又選取3O位尿道狹窄患者進行口腔粘膜移植物重建尿道和脫細胞膀胱基質移植物重建尿道的隨機對照實驗(8)，結果表明，在尿道重建中，使用脫細胞膀胱基質移植物能取得良好效果，術後形成了正常的尿道粘膜組織。
細胞外基質具有種屬差異小，抗原性弱，不易引發宿主產生免疫排斥反應，良好的生物相容性和較好的生物降解性等優點。採用組織工程技術利用自體材料，經脫細胞處理後得到的AMG，再移植回宿主，賦予組織以韌性、彈性、保水性及對機械力的緩衝性，併為細胞提供生存及從事各種活動的微環境，是一理想的生物支架，可產生有功能的新器官，這是其他人工材料或天然高分子材料所不能達到的效果，能有效地解決宿主自身供區材料不足的問題
。
本組16例AMG植入體內後全部成活均未發生排斥反應。術後3-6月隨訪。所有患兒可通過尿道正常排尿，3例患兒出現尿道狹窄定期行尿道擴張或切開。在手術操作上，只需分離出尿道缺損段，加蓋縫合或將AMG縫合成管狀替代缺損即可，可以保證完全無張力吻合，手術操作簡單。這種修復是解剖的和功能性的。因而，與傳統的尿道替代材料相比，此材料具有下述優點：(1)無需自體材料，減少了患者的痛苦;
(2)抗原性低，併發症少;(3)修復後尿道具有與原尿道相似的組織結構及生理特點;(4)極大地簡化了手術過程。I期成型治癒率與傳統手術相仿。從本組治療效果觀察，在尿道缺損的修補中，依靠自體尿道細胞生長完成修復的時間與尿道長度有一定關係，對於長距離的缺損，尤其是超過4cm的缺損完成修復的時間相對較長。但同種異體真皮AMG畢竟屬於“遊離移植物”，因此避免不了修復尿道術後仍部分存在攣縮再狹窄的問題，以“加蓋”方式重建尿道應優於管形尿道替代，本組病例僅選擇尿道缺損不超過4cm者亦是有此方面顧慮，尚需進一步做長期大量的臨床研究，但臨床初步結果證實人同種異體真皮AMG不失為一種可選擇的較理想的尿道替代材料。
參考文獻
1. 0lsen L，Bowald S，Busch C.et a1. Urethral reconstruction with a new
sythetic absorbable device.Scand J Uml Nephrol，1992，26：323_326.
2. Shokeir A,0sman Y.Acellular matrix tube for canine urethral
replacement：is it fact or fiction[J]J Urol，2004，171(1)：453― 456.
3. Sievert K，Bakireioglu M ，Nunes L，et a1. Homologous acelular matrix graft
for urethral reconstruction in the rabbit：histological and functional
evaluation.J Urol，2000，163：1958―1965.
4. 劉流，樑德江，申鵬飛，等.異體真皮細胞外基質重建尿道的實驗和臨床研究.中華泌尿外科雜誌，2001，22：428_43
5. Atala A ，Guzman L，Retik AB.A novel inert collagen matrix for hypospadias
repair.J Urol，1999，162(3 Pt 2)：1148―1151.
6. EL Kassaby AW ，Retik AB，Yoo JJ，et a1.Urethral stricture repair with an
off―the―shelf collagen matrix.J Urol，2003，169(1)：170―173.)
7.Kassaby EA ，Yoo JJ，Retik AB，et a1.A novel inert collagen matrix for
urethral stricture repair.J Urol，2000，163(Suppl 4)：70―71.
8. EL Kassaby A ，Aboushwareb T，Atala A.Randomized Comparative Study Between
Buccal Mucosal and Acellular Bladder Matrix Grafts in Com plex Anterior U
rethral Strictures[J].J Urol，2008，[Epub ahead of print]
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