摘自：王 成 撰寫的論文《慢性結核性膿胸461例外科治療回顧性分析》山東省胸科醫院胸外科王成
發表於《中華外科雜誌》，2015年8月，第53卷，第8期, 53(8)：608－611
慢性結核性膿胸的手術方式有多種，外科治療中手術方式的選擇極為關鍵，直接關係到手術的成敗和患者的生存質量。如何根據患者的具體情況和現有的醫療水平個體化選擇療效最佳的手術方式，仍然是目前需要重視和繼續探討的現實問題。
一、胸膜纖維板剝脫術
胸膜纖維板剝脫術是慢性膿胸外科治療的首選方法和最佳術式，也可作為所有慢性膿胸手術的先行術式。肺內無病變的單純膿胸，應儘可能行膿胸包膜外全纖維板剝脫術。對膿腔較大、膿胸包膜外操作困難者可切開膿腔壁清理膿腔後行全胸膜纖維板剝脫術。估計不能耐受全胸膜纖維板剝脫術，或考慮全胸膜纖維板剝脫術後可能遺留殘腔者，可採用保留壁層的纖維板剝脫術。
二、胸廓成形術
對合並肺部嚴重不可逆結核病灶或複雜性支氣管胸膜瘻、不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的這類患者，仍然需要胸廓成形術治療。
三、胸膜肺切除術
胸膜肺切除術可徹底切除病變，適用於合併肺部較大空洞、支氣管擴張術前反覆咯血、合併支氣管胸膜瘻同側毀損肺或胸廓成形術胸壁萎陷壓迫無效的支氣管擴張患者。該術式手術創傷大、出血多、術後併發症發生率及病死率較高，且遺留殘腔仍需進一步胸廓成形術、行移植帶蒂大網膜或轉移胸壁肌瓣來填充膿腔，應嚴格掌握手術指徵。
四、結核性膿胸的微創治療
目前通過常規胸外科切口進行胸膜纖維板剝脫術仍是外科治療慢性結核性膿胸的主要手段，但也有將微創手段用於治療慢性結核性膿胸的報道。我們選擇性地採用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術治療慢性結核性膿胸，效果滿意。手術成功的關鍵在於病例選擇、胸腔鏡觀察口的準確定位及操作口的選擇。
五、複合手術的重要性
結核性膿胸並肺內有相對穩定的結核病灶，若經髒層胸膜纖維板剝脫、肺及膈肌鬆解後仍遺留殘腔而病變肺又不宜過度膨脹者可一期附加區域性胸廓成形術。該類患者採用該術式，既治癒了膿胸、恢復了部分肺功能，又避免了肺組織過度膨脹造成的結核病灶復燃。
對於肺內可逆性病變合併支氣管胸膜瘻擬行胸廓成形術的患者，先引流改善患者全身症狀，然後行病灶清除-瘻修補-髒層胸膜纖維板剝脫術，再進行充分的有效引流，根據複查情況決定加做何種手術。對該類患者採用本術式，達到了控制感染，減小並消滅殘腔的目的。
膿胸合併肺結核空洞或大片乾酪性病變、支氣管擴張、肺膿腫、毀損肺葉、支氣管胸膜瘻等肺葉內不可逆的病變時可採用胸膜剝脫術+肺葉或肺部分切除術，支氣管無病變的肺周邊性結核病變選擇胸膜剝脫術+肺部分切除術，病變範圍累及幾乎整個肺葉或葉支氣管有不可逆病變的患者選擇胸膜剝脫術+肺葉切除術。本組合並肺切除的患者，支氣管行殘端消毒，於其根部採用腔外雙線縫扎後，進行殘端修整鉗夾去除近斷面處的支氣管軟骨環碎塊，再次行斷面腔內消毒後對殘端作全層間斷縫合數針，效果良好。
胸膜剝脫術失敗者或肺切除術後膿胸、缺乏更有效地治療方法者可採用肌瓣填塞術+侷限性胸廓成形術，這類患者採用該術式，既解決了可用填塞肌瓣的不足，又減小了胸廓成形術的範圍，較傳統的胸廓成形術具有創傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形等優點。
結核性膿胸合併胸椎結核時可經胸部切口同期完成胸椎結核病灶清除術，術中應視胸椎病變與肺粘連的程度採取不同術式。
結核性膿胸外穿胸壁時，由於胸壁膿腫流注範圍不定，因此除開胸切口外有時須附加切口。這類患者除放置胸腔閉式引流管外，均放置胸壁創腔負壓引流管，引流管潛行於健康肌肉組織中，從患者臥位或立位時液體重力的反方向引出，並施以負壓引流。逆重力方向放置負壓引流管可減少或避免拔管後竇道的形成。
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