低位直腸癌在解剖及診治上不同於其他部位的結直腸癌，診治上應有其特殊性，但臨床上到目前為止還沒有真正意義的診治指南，因此在外科治療上各醫療單位常常各自為陣，甚至同一醫院不同治療小組的治療方法也截然相反。經驗代替規範，臨床創新代替治療方法更新，造成了許多醫師對低位直腸癌外科治療的諸多困惑。探討低位直腸癌手術治療規範，對提高低位直腸癌的療效，減少患者創傷，提高患者生存質量有重要意義。
3、低位直腸癌外科治療的困惑與策略
低位直腸癌目前在治療上存在許多困惑，如如何選擇保肛手術或非保肛手術、保肛時行不行預防性造口、非保肛手術方式的選擇等。
3.1、保肛手術與不保肛手術的選擇
不保肛手術意味著需要行永久性的人工肛門，對直腸癌患者來說不但降低了生活質量，而且在心理或生理上都可能造成巨大的影響。而保肛手術後儘管可以從正常肛門排便，生活質量較好，而且對患者的心理及生理影響較小，但手術所造成的排便功能部分喪失，術前、術後的化療與放療，對患者的排便功能仍有較大的影響。低位直腸癌什麼情況下采用保肛手術，什麼情況下采用非保肛手術，目前尚無統一標準，即便是同樣部位、同一分期的患者，不同的醫師可能採用不同的手術方式。大多數的結直腸外科醫師採用的標準是依據腫瘤下緣距肛緣的距離，腫瘤下緣距肛緣越近，保肛的機會越低，且與手術醫師的經驗有很大的關係，但是隨著全直腸繫膜切除的開展及手術技巧的進步，這種評估方法已較為片面。手術方式選擇的影響因素除了腫瘤下緣距肛緣的距離外還與影像學恰當的分期及手術時標本組織病理學檢查結果有關。分期越早，保肛機會越高。直腸癌手術目前評估手術根治切除的標準是“三緣”的陰性，即上切緣、下切緣及環周切緣陰性的組織學結果，若腫瘤遠端腸段最大程度切斷後，切緣冰凍病理檢查仍有腫瘤細胞殘留，患者便失去了保肛的機會。因此在選擇手術方式時應充分評估腫瘤的分期，精確測算腫瘤的位置，同時還應根據術後的手術切緣病理檢查結果進行取捨。有學者建議對低位直腸癌進行分類並相應採用標準化的手術方式：I類低位直腸癌為肛管以上的直腸癌，腫瘤下緣距內括約肌上緣的距離大於I cm的直腸癌，這類直腸癌採用保肛手術直腸肛管吻合術;II類低位直腸癌是直腸肛管接合部的直腸癌，腫瘤下緣距內括約肌上緣的距離小於1 em的直腸癌，這類直腸癌需行部分內括約肌切除；HI類低位直腸癌是肛管內的直腸癌，腫瘤浸潤內括約肌，這類直腸癌需採用內括肌全切除術；1V類低位直腸癌是肛管外的直腸癌，腫瘤已侵犯肛門外括約肌，這類直腸癌必須行非保肛手術。總之，非保肛手術的適應證是低位直腸癌腫瘤侵犯肛門外括肌或肛提肌。此外，直腸腫瘤標本下切緣冰凍病理檢查腫瘤細胞陽性的患者也是非保肛手術的適應證。理論上說，對可切除的低位直腸癌，除了非保肛手術外，其餘的均可以採用保肛手術。
3.2、保肛手術同時是否採用預防性的造口術
直腸癌術後吻合口漏是保肛手術的嚴重併發症，嚴重的可導致患者死亡，同時由於術後吻合口漏發病率較高(文獻報道甚至達20％以上，因此結直腸外科醫師非常重視吻合口漏的預防。吻合口漏的發病率固然與預防性造口無明顯關係，但預防性造口後吻合口漏發生時對機體的影響要輕的多。而令醫師困惑的是哪些患者術後會出現吻合口漏?正因為如此，許多學者強調應常規進行預防性造口也稱保護性造口或去功能性造口術，以避免吻合口漏發生時的嚴重性。然而預防性造口術本身對患者的影響也是非常明顯的，在造口期間不但造成了患者的生活不便，同時也存在造口本身的併發症以及術後再次的造口返納手術。因此筆者並不主張對所有低位直腸癌常規進行預防性造口術，而僅對那此風險較高的患者採用此術式。吻合口漏的風險程度評估目前也無統一的標準，各醫院、醫師有各自的經驗。筆者主張若有2項非技術因素(包括高齡>70歲。營養不良、全身基礎性疾病、放療、腫瘤過大、男性患者及肥胖)或1項技術因素(吻合不良、吻合口血運障礙、吻合口張力存在)均應進行預防性的造口術。若無風險因素存在，術畢僅通過放置肛管引流基本上可以預防吻合口漏的發生。當然，我們目前也採用改良的去功能性造口技術，如迴腸末端的管狀導管轉流技術或直腸吻合口上方糞便轉流技術，這些技術應用可以避免造口術及後期的再手術，其臨床應用正在總結中。
3.3、非保肛手術的手術方式選擇
非保肛手術的經典手術是腹會陰聯合切除術，但有研究認為：傳統的腹會陰聯合直腸癌切除術術後生存率較全直腸繫膜切除術原則下的保肛手術低，而且術後複發率也較高。因此很多學者建議廢除傳統的腹會陰聯合切除術式，而行擴大的腹會陰聯合切除術。歐洲許多國家首先提出了肛提肌外腹會陰聯合切除術，由於切除的直腸標本無細腰狀形態而呈柱狀結構，因此也稱為柱狀切除術。但是許多學者在實施這項技術過程中發現，此技術本身存在著許多問題，主要表現是盆底缺損過大，術後需進行肌皮瓣的轉移，以及會陰部感染髮病率高的併發症心，因此推廣此技術受限，尤其是在我國，絕大部分學者不主張採用此技術比，而認為應根據腫瘤的侵犯範圍採用個體化的切除範圍，以最大保留盆底組織，筆者也主張採用個體化的切除範圍。近來筆者正探討折刀位下會陰部先入路的擴大會陰聯合直腸癌切除，可在直視下切除會陰部及盆底，既可保證環周切緣的陰性，減少術中直腸的破潰率，也可以最大程度保護盆底組織，減少盆底缺損的併發症，與傳統腹會陰聯合直腸癌切除術相比，有很大優勢。這項技術也在總結中，當然也還需要多中心、前瞻性的研究加以證實。
總之，低位直腸癌的診治有其特殊性，在臨床診治過程中應單獨作一類疾病進行處理，不斷總結經驗與教訓，優化診療技術。最終目的是既要提高生存率，又要最大程度減少患者的創傷，提高患者的生存質量。
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