腹式手術是婦產科常見術式，其成功與否不僅在於手術操作，術後切口癒合情況也至關重要。隨著醫學科技發展，婦科腹式手術切口癒合不良的發生率降至5％。切口癒合不良主要包括脂肪液化、切口感染、血腫形成、延遲癒合及切口裂開，其中前三者最為常見。切口癒合不良不僅為患者帶來痛苦，也增加了醫療負擔，甚至影響醫患關係的和諧。目前對手術切口癒合不良如何處理和預防尚有爭議，且缺乏相應指南。本文就婦產科腹部手術切口癒合不良的相關危險因素、治療和預防進行討論。
一、手術切口癒合不良的相關危險因素
手術切口癒合不良是指區域性組織無法通過再生、修復、重建進行修補的一系列病理過程。據2016年《ACS指南：手術部位感染(更新版)》，與切口癒合不良的相關因素可分為內部因素和外部因素。
1、內部因素
即患者本身因素，可分為可控因素和非可控因素：
(1)可控內在危險因素包括高血糖和糖尿病、呼吸困難、吸菸飲酒史、術前白蛋白 <3.5 mg/dL、總膽紅素>1.0 mg/dL、肥胖和免疫抑制；
(2)非可控內在因素包括：高齡、近期放療史、面板及軟組織感染史。
2、外部因素
包括手術、設施、術前術後的處理：
(1)手術相關危險因素包括：急診手術、複雜手術、複雜切口。
(2)設施相關危險因素包括：通氣不足、手術室擁堵、設施消毒不佳。
(3)術前處理相關危險因素包括：術前感染，備皮不充分，抗生素的選擇、用量和持續時間。
(4)術中危險因素包括：手術時長、輸血、無菌原則、未嚴格執行刷手和戴手套原則、低熱、血糖控制差。
二、手術切口癒合不良的治療
1、脂肪液化
脂肪液化是指手術切口部位脂肪細胞無菌性變性壞死的過程，脂肪細胞破裂後脂滴溢位、聚集，伴有區域性無菌性炎症反應。多在術後3-7天出現，其診斷尚無統一標準，臨床醫生多憑經驗判斷。脂肪液化的治療包括手術和保守治療。
手術治療即沿原切口切開， 徹底清除液化脂肪組織並放置引流管充分引流。保守治療方法多樣。對於小範圍脂肪液化，可拆除 1 ～ 2 針縫線，擴創後採用高滲鹽水或高滲糖紗布條引流，每天換藥；也有人提出無菌白糖填塞切口，稍高於面板，無菌紗布覆蓋，蝶形膠布固定，每2-3天換藥，該方法與前者原理相同。中藥治療推薦大黃、芒硝混合外敷(超過切口邊緣5mm，腹帶固定，1-2天換藥)手術切口，如聯合紅外線理療， 與普通換藥及擠壓排液的方法相比能明顯縮短切口癒合時間、 減少換藥次數、降低二次清創縫合的風險。溼性療法可加速上皮化，促進纖維細胞增殖並提高其生存能力。另外，鐳射照射可抑制細菌活性，減少炎症反應；促進膠原蛋白的生長，促進成纖維細胞增殖及新生血管的形成， 進而加速創面的癒合。
上述方法均可不同程度地促進切口癒合，至於孰優孰劣或如何聯合使用尚缺乏大規模臨床對比研究。大部分切口癒合不良患者經保守治療可癒合，少部分遷延不愈引起感染，需提高警惕。
2、切口感染
手術過程中任意環節忽視無菌原則，均有可能造成手術切口感染。腹部切口感染一般術後 5 ～ 7d 出現。一般情況下，如術後2~3天出現切口處疼痛加劇、體溫上升、脈搏加速等症狀，警惕切口感染的可能；如切口有液體滲出，同時有紅腫、硬塊，疼痛明顯，可診斷為切口感染；如切口有膿性分泌物，則切口感染已極為嚴重。
切口感染處理關鍵在於早發現、早治療。如疑似切口感染，可預防性合理使用抗生素。如切口周圍紅腫、有硬結或不明原因持續發熱，切口疼痛，增加換藥次數，每日換藥擠壓切口，用碘伏溼敷，併合理使用抗生素。如診斷為切口感染，需行分泌物細菌培養和藥敏試驗，合理應用抗生素，每日換藥，漿液性滲出可保守治療；化膿感染應立即拆除部分或全部縫線，受累各層組織徹底敞開，擇期二次縫合或蝶形膠布拉合至切口癒合；當局部有波動感或破潰，應及時切開引流清創，開放膿腔，清除壞死組織、 使用生理鹽水或雙氧水沖洗切口， 鹽水紗布溼敷，每日換藥，直到肉芽組織長出覆蓋切口表面才能閉合切口，也可用蝶形膠布牽拉對合切口。
三、手術切口癒合不良的預防
2016年《ACS指南：手術部位感染(更新版)》提出了預防措施主要包括術前、術中和術後干預。
1、術前干預
術前洗浴使用洗必泰，可減少面板表面病原菌累積，儘管不能降低手術部位感染的風險。術前4-6周戒菸可減少手術部位感染的風險，專家共識建議停用大麻、電子煙。所有糖尿病患者均應控制血糖在6.11-8.33mmol/L水平。如需除毛，理髮剪優於剃刀；備皮均應使用含酒精液體，如不能使用酒精，則用洗必泰。
2、術中干預
手術切口切開1小時前預防性使用抗生素，萬古黴素和氟喹諾酮2小時內用完；根據藥物半衰期或失血1500ml再次使用抗生素以維持充足的組織藥物濃度；切口關閉前，停止使用抗生素。術中維持體溫可降低手術部位感染的風險。
3、術後干預
早期洗浴(術後12小時)與手術部位感染無關。敷料去除時間與手術部位感染間關係尚無證據。區域性使用莫比羅星優於普通換藥。
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