科室: 內分泌科 住院醫師 盧軍

  目前老K(卡爾曼綜合症)需通過長期用藥替代治療,以維持第二性徵與身體內激素穩態,提高生活質量。主要有3種治療方案,內分泌專家會根據患者的年齡、身體情況和不同需求而謹慎選擇治療方案,3種治療方案之間可以相互切換。男性應堅持終生治療;女性應持續治療到正常女性的更年期。

  方法一:激素替代治療

  女性:雌孕激素替代治療

  儘量模擬正常青春發育過程補充性激素。參考方案:起始小劑量雌激素(戊酸雌二醇0.5-1mg1/日)6-12個月;然後增加雌二醇劑量(戊酸雌二醇2mg1/日)6-12個月;如乳腺發育和子宮大小(B超)接近或達到成年女性水平,隨後可行週期性雌孕激素聯合治療(戊酸雌二醇2mg1/日×11天,戊酸雌二醇2mg+醋酸環丙孕酮1mg×10天,停藥期間可有撤退性陰道出血)。

  治療的前2年,間隔2-3個月隨訪一次,觀察乳腺和子宮大小變化。此後,應6-12個月隨訪一次。

  男性:睪酮替代治療

  IHH確診後若患者暫無生育需求,睪酮替代治療可促進男性化表現。初始口服十一酸睪酮膠丸40mg1/日~40mg3/日,或十一酸睪酮注射劑125mg肌注1/月。6個月後增加到成人劑量:十一酸睪酮膠丸,80mg2/日~80mg3/日或十一酸睪酮注射劑250mg肌注1/月;此方案逐漸增加睪酮劑量,模擬正常青春發育過程,讓患者逐漸出現男性化表現,避免睪酮升高過快導致痛性勃起。

  小於18歲而因小陰莖就診患者:短期小劑量睪酮治療(十一酸睪酮膠丸,40mg1~2/日,3個月),有助於陰莖增大接近同齡人,一般不影響骨齡和成年終身高。

  口服十一酸睪酮膠丸,以乳糜微粒形式通過腸道淋巴管吸收,因此宜在餐中或餐後即刻服用。進食富含脂肪的食物,有助於藥物吸收。

  十一酸睪酮注射製劑為油性製劑,深部肌肉注射後,油滴內的十一酸睪酮被逐漸吸收入血,因此一次注射可維持較高睪酮水平達一個月時間。

  療效:用藥6個月後可有明顯男性化表現,2-3年後可接近正常成年男性化水平。

  隨訪:起始2年,2-3個月隨訪一次,監測第二性徵、睪丸體積、促性腺激素和睪酮變化。此後可每年1次常規體檢,包括身高、體重、睪丸體積、促性腺激素、睪酮、前列腺超聲和PSA、血紅蛋白和骨密度;如睪丸體積有進行性增大,應停藥觀察,警惕下丘腦-垂體-性腺軸功能逆轉為正常的可能性。

  此治療方案相當於代替睪丸的工作,治療費用平均100元/月。

  方法二:HCG/HMG聯合治療

  適用人群:有生育需求的老K。

  原理:人絨毛膜促性腺激素(HCG)和LH的α亞單位相同而β亞單位相似,可模擬LH對睪丸間質細胞產生刺激作用,促進睪酮產生。絕經後尿促性素(HMG)含有FSH和LH成份。因此,聯合HCG+HMG肌肉注射,可促進睪丸產生精子。

  劑量和方案:先肌注HCG2000~3000IU,每週2次,共3個月,期間調整HCG劑量,儘量使血睪酮維持在300-500ng/dl;然後新增肌注HMG75-150IU,每週2-3次,聯合HCG進行生精治療。為提高依從性,可把HCG和HMG混溶於生理鹽水(或注射用水)中肌注,每週2次。

  隨訪:間隔2-3個月隨訪一次,需監測血睪酮和?HCG水平、睪丸體積和精液常規;70-85%患者在聯合用藥0.5~2年內產生精子。基因重組工程合成的LH和FSH,純度更高,患者可自行皮下注射,但價格昂貴,療效和HCG+HMG聯合治療類似。

  療效預測因素:初始睪丸體積和治療過程中睪丸體積增大的幅度,是預測精子生成最重要指標。睪丸初始體積大於4mL是生精治療成功的有利因素,而隱睪(史)卻正相反;既往雄激素治療史,不影響生精療效。

  療效不佳的處理:如治療過程中睪酮水平均低於100ng/dl、或治療2年期間睪丸體積無進行性增大且精液中不能檢測到精子,可考慮停藥或試用脈衝式GnRH治療。

  其他:有文獻提示,在大量精子生成後,單用HCG可維持生精功能;當有大量精子生成時,如患者暫無生育需求,可行精子凍存;如長期治療僅少量精子生成,且長時間妻子不能自然妊娠者,需藉助輔助生育技術提高妊娠機會;如精液中未檢測到精子,可嘗試附睪或睪丸穿刺取精;成功生育後,如患者無再次生育計劃,可切換到睪酮替代治療方案。

  此治療方案相當於代替腦垂體的工作,治療費用平均300元/月。

  方法三:GNRH脈衝泵療法

  1.GnRH脈衝治療使用的GnRH藥物:戈那瑞林,靜脈注射2分鐘,血藥濃度即達峰值,半衰期為20分鐘,非常適合模擬GnRH脈衝。其它型別的長效GnRH類似物通常用來干擾下丘腦正常的GnRH分泌,故不推薦脈衝治療使用。

  2.GnRH脈衝治療初始設定

  2.1戈那瑞林藥液配置與安裝:

  注射用戈那瑞林,以200μg/ml的濃度抽吸入儲液器並置於GnRH脈衝泵中,連線輸液管和皮下輸注裝置。

  2.2初始劑量、頻率設定

  設定脈衝泵每90分鐘1次脈衝,每次10μg皮下輸注,24小時共16次脈衝。

  2.3試戴期(3~5天):

  ◆根據2002年AACE診斷標準,初次診斷為lHH患者

  ◆戈那瑞林興奮試驗後LH大於基礎值3倍以上,且>1mIU/ml;FSH大於基礎值2倍,且>1mlU/ml

  ◆已診斷為IHH的患者,停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工週期等藥物治療至少1個月

  gnrh脈衝泵療效:

  ◆治療3天后,LH和FSH水平迅速提高,並隨脈衝注射出現相應的脈衝波動。

  ◆治療12周後,青春期開始啟動(即LH/FSH>0.7),垂體規律釋放LH/FSH脈衝,性腺發育,性激素水平升高,性徵變化。

  ◆治療24周後,男性睪丸增大、陰莖增長增粗,晨勃次數、勃起頻率均明顯增加,性慾明顯改善有精液和精子產生;女性出現規律月經來潮,有排卵和黃體生成。

  3.GnRH脈衝輸注劑量調整:

  劑量調整的原則是根據自我性體驗(陰莖晨勃、勃起頻率;手淫、遺精頻率、性慾、性生活質量,生活質量評分)、體格檢查(陰毛分佈、睪丸、外生殖器發育、乳房發育Tanner評分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結果進行動態調整,每1~3個月應隨訪一次,男性患者治療6個月以上者還應參考精液常規檢查。必須在專業醫師指導下進行劑量調節,不輕易改變。

  4.GnRH脈衝輸入頻率調整

  一般GnRH脈衝頻率固定在90分鐘,對所有男性患者及80%以上的女性患者可以有理想的治療效果,不需要調整。

  但對於少數女性IHH患者來說,固定頻率的GnRH脈衝僅能促卵泡形成(LH、FSH、E2在卵泡期正常範圍,超聲提示卵巢多囊結構,子宮內膜<8mm),無法誘導排卵及月經來潮。對於這類患者,如固定頻率治療6個月仍無排卵性月經週期,可考慮變頻GnRH脈衝治療。

  5.GnRH脈衝治療前藥物洗脫期

  (1)GnRH脈衝治療前,應停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個月。

  (2)GnRH脈衝治療期間,儘量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關藥物。

  6.終止治療

  (1)根據生理機制及臨床使用經驗,建議女性患者在妊娠滿2個月內及時終止GnRH脈衝治療,但目前尚缺乏循證醫學證據;

  (2)所有患者通過GnRH脈衝治療成功生育後,無再生育意願者,可終止GnRH脈衝治療,改為性激素替代治療維持;

  (3)在使用24個月後仍無性腺發育的患者應停用GnRH脈衝治療。

  目前國內限於GNRH脈衝泵,這種方法適合大部分垂體能正常工作的患者。相當於隨身攜帶一個小型自動輸液器。較為理想和符合性腺軸工作原理的治療,它採用GnRH脈衝式注射泵皮下注射,可刺激垂體釋放FSH、LH,進而刺激睪丸發育,分泌雄激素和產生精子。優點是最接近常人的內分泌規律。缺點是肚子上一直掛著個針頭和泵,還要經常換藥、材料,並且GNRH脈衝泵在國內價格2.98萬,每個月還要接近1000元的費用。

  無論哪種治療方法都是按照下丘腦→腦垂體→性腺/器官的性腺軸工作原理去進行的。

  卡爾曼氏綜合徵的治療是終生的,切勿急躁,且每個人的療效都不盡相同。可以說一百個病友,一百個療效。有的病友剛治療幾天就有感覺,有的需要要幾十天、幾個月,甚至更長;有的打了幾針HCG就變聲了,有的需要幾個月,有的人治療後長了鬍子,有的則不會長。

  無數個人就有無數個差異,無數種治療效果,造成差異的原因很多:1、治療時年齡差距,2、藥物敏感度,3、治療前性徵程度差異,4、用藥量與用藥型別,5、遺傳或個體的體質差異等等。

  不同的病友要根據自身不同的身體差異選擇適合自己的治療方法,不要盲目聽從。最好的未必是最適合的,但是最適合的就是我們最需要的!

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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