自2011年4月至2012年9月，我院脊柱骨科對42例腰椎退行性病變的患者，採用可擴張管微創系統多裂肌間隙入路，進行神經根管減壓、椎間植骨融合、椎弓根釘棒系統固定，取得了良好的臨床效果，現報告如下。
1、資料與方法
1.1 臨床資料
本組共42例，男24例，女18例，年齡46～70歲，平均62歲。其中腰椎間盤突出症8例，腰椎管狹窄症20例，腰滑脫症12例(Ⅰ°4例、Ⅱ °8 例)，翻修手術2例。所有患者均有腰痛、下肢根性疼或麻症狀。全部患者術前常規行腰椎正側位、過伸過屈位X線片、腰椎CT及MRI檢查。術前C型臂X光機體表定位。
1.2 手術方法
全麻生效後，患者俯臥位。取腰部後正中切口，依次切開面板、皮下組織，在腰背筋膜表面向兩側鈍性分離，距棘突旁側1.5～2.5cm，縱向切開腰背筋膜，切開後可清楚暴露椎旁肌群。(手術切口也可為腰部後正中旁開約1.5～2.5cm面板切口，這樣可以直接到達肌間隙。)確定多裂肌和最長肌位置，在兩肌肉自然分介面之間用手輕柔鈍性分離，由淺至深即可直達需要固定的椎體的關節突表面。
術中C臂機透視再次準確定位，確定節段無誤後，電刀剝離上下關節突、橫突和椎板外側表面軟組織，安裝微創擴張通道將多裂肌與最長肌左右拉開，清楚顯露上述骨結構。首先擴大健側神經根管，橫突定位法進行椎弓根置入，透視下確定定位針在椎弓根的深度及方向，用小於0.8cm鋒利骨刀及椎板鉗切除上位椎體下關節突及下位椎體上關節突內側部分，將健側神經根管擴大，切下的骨質修剪成顆粒骨備用。
更換合適椎弓根螺釘，安裝釘棒、旋入釘帽、暫不擰緊。然後擴大患側神經根管。同樣方法定位針定位，神經根管減壓後，顯露並切除黃韌帶，進入上下椎板之間無後壁骨性結構的椎管，向內側牽開硬膜囊及神經根，摘除椎間盤並刮除軟骨終板。將備用的一部分顆粒骨打壓植入椎體間隙前緣，再植入裝有顆粒骨的椎間融合器至椎體間隙滿意位置。
患側定位針更換合適椎弓根螺釘，安裝釘棒、旋入釘帽，上下加壓、擰緊釘帽，然後上下加壓擰緊健側釘帽。C型臂X光機透視下確定內固定位置滿意後，逐層關閉切口，留置引流管。
1.3 術後處理
術後常規應用抗生素2～3天，脫水劑、激素3天，次日拔除引流管，床上進行直腿抬高訓練及腰背肌功能鍛鍊，3～5天佩戴腰圍下地。一月內臥床為主，三個月內不做重體力勞動和彎腰搬重物。
1.4 術後觀察指標
觀察手術時間、切口長度及癒合情況、手術出血量、腦脊液漏、術後切口引流量、下地時間、腰背部疼痛(VAS評分)。
2、結 果
所有患者均順利完成手術，手術時間：單節段：90～150min，平均120min;雙節段：180～270min，平均210min。切口長度：單節段：正中切口：3.2～4.5cm，雙側切口：2.8～3.5cm;雙節段：正中切口：5.6～6.4cm，雙側切口：4.8～6.0cm。
切口癒合：術後1例病人感染，切開引流，8周後癒合，考慮原因：
①患者敏感體質，對多種抗生素過敏;
②術後患者告知一週前曾有拔牙手術史。術中出血：單節段：150～220ml，平均180ml;雙節段：270～500ml，平均300ml。術後引流：單節段：20～70ml，平均40ml;雙節段：40～100ml，平均65ml。
術後次日拔除引流管。42例患者均未輸血，無1例腦脊液漏。42例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，術前、術後1周、術後末次隨訪腰痛或下肢疼VAS評分分別為7.2±1.8、1.8±0.6、1.0±0.5，術後1周、術後隨訪6～12月與術前比較有顯著性差異(P<0.05)。
3、典型病例
男性患者，55歲，腰痛伴右下肢麻疼半年，加重10天。診斷：腰椎間盤突出症。手術方式：後正中切口多裂肌間隙入路神經根管減壓、椎間植骨融合、椎弓根釘棒系統內固定術。手術時間100min，術中出血150ml，術後總引流量50ml，1d拔引流管下地，14d拆線。
術前CT 術前MRI
術後側位X光片 術後正位X光片
4、討論
1942年Love首次提出腰椎後正中入路，目前已應用於大部分腰椎手術，其特點是：解剖簡單、顯露清晰，減壓充分、固定牢靠，但其亦帶來一系列的問題：椎弓根螺釘植入時顯露困難，椎弓根螺釘植入失誤甚至誤植;椎旁肌群被廣泛剝離和長時間強力牽拉，導致椎旁肌肉水腫、壞死，腰背肌衰弱，頑固性腰背痛;手術創傷大，出血多，後穩定結構嚴重破壞;手術切口不易癒合，腦脊液漏發生率高，切口不癒合或感染率高等。
1968年Wiltse等提出經多裂肌和最長肌間隙的入路，但當時由於其對棘突和椎板的顯露不足，只能顯露關節突和橫突，不能做廣泛的椎管減壓，所以在腰椎退行性病變手術中未得到重視和廣泛應用。
主要原因是傳統觀念中對椎管狹窄的認識存在誤區，將狹窄的管道主要理解為並定位於“中央椎管”，致使“椎管狹窄”這一名詞既作為診斷名詞，又作為病理解剖的概念名詞被廣泛使用。基於這一理解，椎板切除、擴大椎管自然成為最有效的減壓手術方式。
然而，從病理解剖學角度看，腰椎管狹窄多數呈階段性，整個腰椎管狹窄極少見，兩個相鄰椎節的連線部即上位椎節和下位椎節之間，包括關節突關節、椎間盤、黃韌帶及上下椎板連線部，具有運動和穩定功能，又是最容易發生退變的部位，真正椎管狹窄的水平集中在關節突、椎間盤和椎板連線部稍上方。
腰椎退行性病變其病理改變最明顯的是關節突內聚、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、椎體終板增生等導致腰椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔容積異常，神經管道繼發性狹窄，導致神經受壓，從而引起相應的症狀和體徵。
所以，廣泛的椎板、關節突切除在腰椎退行性病變手術中是沒有真正意義的，最有效的減壓方法是切除增生的關節突內側緣或全部、肥厚的黃韌帶、突出的椎間盤和增生的椎板，Wiltse的肌間隙入路顯露減壓的範圍是足夠的!
在臨床工作中我們體會到，多裂肌間隙入路微創手術治療腰椎退行性病變優勢在於：
(1)肌肉間隙入路，血供分佈少，不切斷、剝離肌肉，術中出血量少;
(2)顯露容易，解剖簡單，直接到達手術部位，可直接顯露神經根管減壓;
(3)直達小關節和橫突，便於確定椎弓根釘進針點及外展角度，無需強力牽拉椎旁肌，避免肌肉損傷、水腫，術後腰部肌肉力量無下降，有利於術後早期活動;
(4)縫合腰背筋膜後肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉，不留死腔，術後切口滲血少，引流量少，降低感染率。
(5)最大限度保留了脊柱解剖結構的完整性，保證了脊柱後柱的穩定，有效避免醫源性腰椎不穩和頑固性腰背痛;
(6)該入路特別適合脊柱的翻修手術。
其不足之處在於：
(1)不適合三個及三個以上階段的狹窄，手術時間過長;
(2)不適合骨性椎管特別狹窄的患者，此類患者需要廣泛椎板減壓;
(3)適用於Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脫，不適合Ⅲ度及Ⅲ度以上的滑脫，此類患者復位困難。
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