胸腰椎骨折是臨床工作中常見的損傷,其損傷病理機制複雜,不同型別的損傷要求不同的治療原則與方法。同時,臨床眾多的治療方法也各有其較強的適應症。隨著醫學基礎、相關學科及工業技術的發展，脊柱外科領域的許多基本概念、診斷標準、治療理念和治療方法不斷完善。特別是近二十年來，脊柱外科診斷治療水平的進步十分令人鼓舞，如三維CT、MRI把人體視如透明體，C臂透視機、導航儀、內窺鏡、各種脊柱手術工具和內建物的臨床應用，使得胸腰椎骨折的外科治療取得了令人滿意的臨床效果。然而,在如何準確判斷胸腰椎骨折的型別及選擇合理的治療方法等問題上,還存在一些爭論。
胸腰椎骨折的分型：
Denis分型：三柱概念的提出,將人們對脊柱的結構及其功能單位的認識進一步深化。其將胸腰椎骨折分為4大類:
(1)A類:壓縮性骨折;
(2)B類:爆裂性骨折;B類又分為5型:(1)上下終板型;(2)上終板型;(3)下終板型;(4)爆裂旋轉型;(5)爆裂側屈型。
(3)C類:安全帶骨折;C類骨折分為骨折線單水平型和雙水平型,每型又有骨性損傷和軟組織性損傷之分,合為4型。
(4)D類:骨折脫位。其中D類則有3型:(1)屈曲旋轉骨折脫位;(2)剪力性骨折脫位;(3)屈曲牽張性骨折脫位。
McAfee分型：CT的橫斷掃描影像使人們能更準確地評價胸腰椎骨折的損傷程度和了解三柱損傷的狀況,所以McAfee等根據胸腰椎骨折的CT的表現和中柱受力的狀況將胸腰椎骨折分為6大類:
(1)楔形壓縮骨折;(2)穩定性爆裂性骨折;(3)不穩定性爆裂性骨折;(4)Chance骨折;(5)屈曲牽張性損傷;移位性損傷。其中移位性損傷中包括“切片”(slice)骨折、旋轉性骨折脫位和單純脫位。
AO分型：90年代以來,鑑於已有的胸腰椎骨折分類的缺陷,AO學派和美國骨科權威性機構相繼推出自己的分類法。Magerl等以雙柱概念為基礎,承繼AO學派長骨骨折的32323制分類,將胸腰椎骨折分為3類9組27型,多達55種。
主要包括:
(1)A類:椎體壓縮類:①A1:擠壓性骨折;②A2:劈裂骨折;③A3:爆裂骨折。
(2)B類:牽張性雙柱骨折:①B1:韌帶為主的後柱損傷;②B2:骨性為主的後柱損傷;③B3:由前經椎間盤的損傷。
(3)C類:旋轉性雙柱損傷:①C1:A類骨折伴旋轉;②C2:B類骨折伴旋轉;③C3:旋轉2剪下損傷。Gertzbein代表美國骨科權威性機構提出的分類為3類9型,即:
(1)A類:壓縮類,包括擠壓型(楔形)、劈裂型(冠狀)、爆裂型(完全爆裂);
(2)B類:牽張類,包括後方軟組織型(半脫位)、後方椎弓型(Chance骨折)、前方椎間盤型(伸展滑脫);(3)C類:多方向移位類,包括前後型(脫位)、側方型(側向剪下)、旋轉型(旋轉脫位)。
在國內,張光鉑等以Denis分類為基礎,著眼於三柱損傷,輔以椎管阻塞的狀況對胸腰椎骨折進行歸類。饒書城結合目前幾種常見的分類將胸腰椎骨折分為5大類:
(1)屈曲壓縮骨折,其中的分型採用Ferguson和Allen的三度壓縮分類分為3型;(2)爆裂骨折,其中的分型採用Denis分類的爆裂性骨折的5種分型;(3)屈曲牽張性損傷,其中的分型採用Gertzbein的屈曲牽張性骨折分類的A～C2的分型;(4)屈曲旋轉性骨折脫位,其中有經椎間盤脫位和“切片”骨折兩型;(5)剪力型脫位。
TLICS分型：
美國的脊柱創傷研究會（theSpineTraumaStudyGroup，STSG),提出了一種新的胸腰椎損傷的分型方法―――胸腰椎損傷評分系統（ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）［13］。TLISS評分系統主要依據三個方面：(1)基於影像學資料瞭解骨折的受傷機制；(2)椎體後方韌帶複合結構的完整；(3)病人的神經功能狀態。各項分別評分，相加後得到TLISS總評分，用以制定治療策略。後來STSG改進了TLISS，把帶有主觀色彩的受傷機制該為更為客觀的骨折形態描述，並稱之為胸腰椎損傷分型及評分系統（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)［14］。具體標準是：(1)骨折的形態表現：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉型骨折3分；牽張性骨折4分。若有重複，取最高分。(2)椎體後方韌帶複合結構的完整性：完整者0分；完全斷裂者3分；不完全斷裂者2分。(3)病人的神經功能狀態：無神經損害者0分；完全性脊髓損傷者2分；不完全損傷者或馬尾綜合症者3分。各項分值相加即為TLISS總評分，該系統建議大於或等於5分者應考慮手術治療，小於或等於3分者考慮非手術治療，4分者可選擇手術或非手術治療。
Load-Sharing脊柱載荷評分系統：脊柱載荷評分系統（Load-Sharingscoringsystem）較受關注。Parker等依椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的範圍以及後凸畸形程度等三方面進行打分評定,每項各打3分,最低為3分,最高為9分。3～6分可單獨行後路手術，≥7分行單獨前路手術。DaiLiyang報告認為此評分系統的可靠程度較高。
胸腰椎骨折的手術方法
A後路骨折復位、椎弓根釘內固定術（經皮椎弓根螺釘內固定術）/後路椎管減壓、骨折復位、椎弓根螺釘內固定植骨融合術（含椎間CAGE融合術、髂骨移植/鈦網植骨融合、PLIF/TLIF）B前路病椎次全切除、減壓，鈦網植骨或自體骨植骨C前後聯合入路
胸腰椎骨折術式選擇
根據骨折的分類、影像學所示椎管佔位情況、椎體後方韌帶複合結構的完整性、患者的神經功能狀態等方面選擇手術方式。通常採取前路減壓、後路手術及前後路聯合手術。
Vaccaro等認為，影響胸腰椎骨折手術入路選擇最重要的2個因素是椎體後方韌帶複合結構的完整性及神經系統功能狀態。其基本原則是：對有不完全神經功能損傷且影像學檢查證實壓迫來自椎管前方者，通常需要前路減壓；對有椎體後方韌帶複合結構破壞者，通常需要後路手術；對兩種損傷均存在者通常需要前後路聯合。
前路手術可在直視下切除致壓物，達到椎管前方的完全減壓。前路減壓後在損傷節段上下相鄰椎體間進行支撐植骨，恢復了椎體高度和脊柱矢狀平衡，提供了利於神經恢復的椎管和椎間孔的最大空間，也使脊柱恢復接近正常的載荷分佈。前路內固定可有效增加脊柱融合節段的穩定性，促進植骨融合。不足之處在於，由於在前中路操作，有時不能矯正脊柱的側彎、後凸畸形及骨折脫位合併小關節交鎖；同時因固定節段較短，對多發性或跳躍性脊柱骨折不易處理。
前路手術的適應證為：(1)胸腰椎陳舊性骨折(傷後2周以上)，脊柱前方受壓；(2)嚴重骨折脫位椎管侵佔50％，椎體高度丟失70％，後凸20°～30°；(3)後路內固定復位不滿意，脊髓前方壓迫未解除；(4)後路內固定失敗，脊髓重新受壓；(5)陳舊性胸腰椎骨折後凸畸形併發遲發性截癱。
後路手術是治療胸腰椎骨折的傳統術式。後路椎弓根內固定術，通過椎弓根達到三柱固定，對胸腰椎骨折可利用韌帶整復原理，即通過恢復脊柱前、後縱韌帶及椎間纖維環的張力使壓縮或爆裂的傷椎恢復高度，達到復位效果。
後路手術一般應考慮是否需要椎板減壓，是短節段固定還是需長節段固定的問題。符合以下情況者可行單純椎弓根內固定而不作後路椎管減壓：(1)椎體前沿高度丟失50％，椎管佔位20％的壓縮性骨折；(2)術前CT、MRI證實椎體後方韌帶複合結構完整；(3)無脊髓神經功能損害表現。
對於伴有嚴重脫位的爆裂性骨折或跳躍性骨折，採取後路復位減壓長節段(3～4對椎弓根釘)固定以增加其穩定性。
前後路聯合入路：大多數胸腰椎骨折脫位都可以用單純的前路或者後路手術來治療，且可以達到充分減壓、復位和固定的目的。有認為，前後路聯合手術的指徵：(1)屈曲或者垂直暴力致胸腰椎爆裂骨折，椎管內佔位明顯並伴有椎板塌陷者；(2)牽伸暴力致脊柱後方結構斷裂，伴椎體骨折且椎管骨性佔位明顯者；(3)軸向旋轉暴力致脊柱前方和後方結構損傷伴旋轉脫位者；(4)單純前路或者後路手術復位固定失敗者。
椎弓根釘植入技巧
後路手術是目前應用最為廣泛的技術，手術的關鍵在於椎弓根釘的準確植入。椎弓根釘的準確植入應注意以下幾點：
(1)熟悉脊柱解剖，特別應熟悉椎弓根的解剖結構。初期，我們應用脊柱骨骼標本熟悉解剖，屍體標本植釘，體會植釘技術，術前再仔細觀測椎體骨標本，做到心中有數。
(2)瞭解椎弓根螺釘的進釘方法。要熟悉常用的進釘方法，掌握自己最熟悉的一種。腰椎椎弓根釘進釘，可選擇協和醫院推薦的“人字嵴”定位法，胸椎椎弓根釘進釘選擇以過下關節突下緣的水平與過橫突中內1/3的垂線的交點作為進釘點，進釘角度為與矢狀面呈15°。
(3)術中操作技巧：擬固定的各椎弓根以開路錐鑽孔，深度約為約3cm，用球探探測椎弓根內壁四周骨質，如感覺周圍均有骨質，證明位置準確，放置定位針。術中C臂透視瞭解各定位針位置。根據透視情況，選擇合適的螺釘，將螺釘擰入約3cm後退出(此時一般已過椎弓根)，再用球探探測椎弓根內壁，如仍有堅實的骨質，則進一步證明位置好，繼續將螺釘完全擰入。這裡強調“手感”很重要，即手錐鑽孔時有“砂砂”的感覺，且無明顯阻力，探針探測時內壁有骨質，而無空虛或揉軟的感覺。
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