張寶善濰坊市中醫院外二科（肝膽外科）王京濤
北京大學北大醫院外科（100034）
【關鍵詞】微創外科 膽石症 膽囊 膽道鏡檢查及治療 分類號 R657.4+2
“內鏡微創保膽取石術”是高科技，新技術，新概念：取石保膽是目的，內鏡取石是手段，完全不同於老式的膽囊造瘻取石術。無膽道鏡就不能完成保膽取石術。以往對於膽囊結石的治療方法主要是外科手術，切除膽囊，無可非議。此類理論乃由德國名醫Langenbuch所創（1882年）langenbuchM。當時針對老式膽囊造瘻取石術後結石容易“復發”的弊病，提出了“膽囊切除不是因為膽囊內含有結石，而是因為膽囊能生長結石。”故只能行膽囊切除。一句話，膽囊造瘻取石術後結石複發率太高，此法不能採用。
100多年來人們奉為“聖旨”，尊為“金標準（goldstandard）”,從不懷疑。因此，對於膽囊結石的治療，外科醫生會毫不猶豫地決定：膽囊切除！但是，膽囊切除術後，病人如何生活？有何不適？膽囊結石是不會復發了；但卻增加了膽總管生長結石的機率？是否注意到膽囊切除引起的膽管損傷遠遠高於膽囊造瘻？是否會增加大腸癌的發生率？膽囊造瘻術後結石“複發率”高的原因到底是什麼？這些問題許多醫生並未仔細過問。
20多年來由於現代高科技技術的飛速發展【1，2】，加之其他醫學領域的進步，發現了膽囊切除的種種弊端，解開了老式膽囊造瘻術後“極易復發”的祕密。
新科技發現：膽囊造瘻術後“結石極易復發”是一項冤案，大部病例不是術後復發而是“手術遺留”。因此在Langenbuch理論百年後的今天。他的“金標準”觀點就值得商酌了。
1 接開老式膽囊造瘻取石術後極易復發的“祕密”
對於膽囊結石的治療，長期以來人們的固定觀點就是膽囊切除術，毫不懷疑，故100多年來“老式膽囊造瘻取石術”因其術後結石極易“復發”而被拒之於保膽取石大門之外，而此種術式究竟為何複發率很高？卻無人過問。隨著內鏡技術的發展和進步，內鏡可以直視膽道內部情況，對膽道疾病的診斷和治療起到了巨大的推動作用。20年來我們在這一領域針對“膽囊造瘻術後結石極易復發”的主題作了認真細緻的探索和研究，揭開了“膽囊造瘻術後結石複發率過高的祕密”。
我們發現：老式膽囊造瘻取石術是盲人取石。因為術者不能直視膽囊內部真實情況；加之，取石過程中又盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結石夾碎，遺漏碎屑；而其判斷結石是否取淨的標準，不能用直視而是用手觸控決定結石的有無，極不可靠！肯定導致術後結石的遺留；待到細碎結石慢慢長大，即誤認為結石“復發”，實為醫生“術中遺漏”和“殘留”所致，形成多年的冤案，此為膽囊造瘻取石術術後極易復發的“關鍵”所在。然而，“內鏡微創保膽取石術”卻克服了老式膽囊造瘻上取石術的盲區，避免了膽囊造瘻術中“膽石遺漏”，真正降低了造瘻術後的“結石複發率”，還了“保膽取石的本來面目”。“內鏡微創保膽取石術”是用軟性（纖維）膽道鏡進入膽囊內進行檢查和治療，纖維膽道鏡既可以隨意彎曲，又可以照明觀察，哪裡有結石就可以到達哪裡取石，做到完全、徹底取淨結石；此外，對懷疑有肝內外膽管結石或其他膽道疾患者，可經膽囊管纖維膽道鏡檢查【3】；通過監視器得到其他術者的監視和幫助，治療效果真正可靠。
為了保證“內鏡微創保膽取石”術後不會遺漏殘石，我們還規定；取石內鏡一定是軟性膽道鏡，硬性膽道鏡不能彎曲，不能保證取淨結石；取石時，不許用鉗子夾，不許用刮匙刮，避免結石破碎，漏掉碎屑；只許用取石網籃套取，象“接生婆”那樣將結石完整細心地取出膽囊之外；要求一定要探查到膽囊管開口處，並有膽汁源源流出為止；如發現膽囊粘膜表面有膽泥，還可以用膽道鏡細胞刷刷洗膽囊壁，加用生理鹽水沖刷洗淨。如此處理以後，如果結石再長，方可真正稱為“結石復發”了。
這裡應該特別強調的是“：必須在保證術中取淨結石的基礎上方能真正稱為術後膽囊結石的複發率。否則，是殘留還是復發就不清楚了。根據上述嚴格的科學規定和高科技的取石方法與檢測，北京和平里等三家院行“內鏡微創保膽取石術”895例，在保膽取石術後1~6年後隨訪結果，真正的複發率為2.7%~4.1%，真正降低了“膽囊造瘻術後”結石的複發率，這一結果是真實的可靠的，還了保膽取石的真正面目，並獲得了北京市科技進步成果獎。
臨床實踐證明：應用現代新技術進行的“內鏡保膽取石術”，其術後膽囊結石的複發率並不像過去習慣認識的那樣高，那樣嚴重，非膽囊切除不可。當然，內鏡微創保膽取石這一術式隨訪還需要更長的時間觀察，還需要更多的病例去實踐，至少這一手術方法給患者保留膽囊的願望帶來了希望和光明。
2 保留膽囊的重要性
以往對於膽囊功能的瞭解並不十分清楚，除具有濃縮和收縮功能外，只是一個膽汁的儲存器官，不被重視，甚至認為是可有可無。因此，膽囊切除也就無可非議了。
隨著近年來科學技術的進步和發展，對於膽囊切除術後的種種弊病的大量臨床報告，發現膽囊具有複雜和極為重要的功能，不可缺少和替代。眾所周知，膽囊切除術後的副作用或壞處應該引起術者的高度重視，它直接影響到病人的生活質量，甚至危機病人的生命。但遺憾的是此點被多數外科醫生和腹腔鏡膽囊切除的熱潮所忽略了。
膽囊切除術後的遠期副作用包括下列幾個方向：
2.1消化不良，腹脹腹瀉
就目前所知，膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當然還具有複雜的化學功能和免疫功能。膽汁是由肝細胞分泌經由毛細膽管，小膽管，左右膽管，總膽管，沿膽囊管，進入膽囊進行儲存和濃縮。濃縮後的膽汁要比肝膽汁濃縮30倍，進食高脂肪餐時，排入腸道參加消化。如果膽囊已經切除，此處膽汁由肝內排出無處可存，不管人體是否需要，只好持續不斷地排入腸道；待到赴宴進食膏粱厚味之時，急需大量膽汁幫助消化，可惜此時體內已無“餘糧”相助，身體只好耐受消化不良，腹脹腹瀉之苦了。
2.2膽囊切除術後十二指腸液的胃反流，胃液食管的反流
近年來對於膽囊切除術後十二指腸腸液反流（DuodenogastricRefluxDGR）和胃液反流的報道很多。Walsh等在對照研究中也證實了膽囊切除術後所有標記物均向胃食管反流，且伴有食管下端括約肌張力明顯下降；ChenMF等也指出DGR的原因是膽囊切除術後膽汁儲備功能的喪失，導致膽汁由間歇性和進食有關的排洩變成了持續性排入十二指腸，此時，反流入胃的機會增多，產生DGR。導致了膽汁反流性胃炎或食管炎，給病人帶來了很多痛苦【4~6】。
2.3膽囊切除術對結腸癌發病率的影響
近年來，許多歐洲學者發現一種現象和疑惑，即患結腸癌的病例中，不少病例都有膽囊切除的病史，Moorehead對100例60歲以上的膽囊切除病例分析中，發現患結腸癌者12例；而另100例未行膽囊切除的病例中，僅有3例結腸癌患者【7】。更有學者指出：膽囊切除術後結腸癌發生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍（DionigiLorusso）【8】。Morvay通過動物實驗指出【9】：次級膽汁酸能直接增高動物結腸癌的發生率；bandetttini的對照研究發現膽囊切除能增加腸粘膜的增值活動，從而促使癌變的發生【10】。
究竟膽囊切除術後為何易患結腸癌？Vernivk等認為【11】，膽囊切除術後膽汁的質和量的改變才是大腸癌變的主要原因。其病理生理的改變主要為：次級膽酸的由來：肝膽管分泌出的膽酸為初級膽酸，進人腸道後與細菌接觸，7a羧化增加，從而導致次級膽酸量的增加；膽囊切除術後膽囊功能喪失，初級膽酸24h持續不斷地流入腸道與細菌接觸，從而產生大量次級膽酸；而在膽囊功能正常時它只發生在進食時排入腸道，顯然與細菌接觸 的時間前者比後者為長，因而產生次級膽酸的量增多；由於近端結腸內的次級膽酸的濃度較高且右半結腸對次級膽酸的吸收大於左半結腸，故膽囊切除術後癌變好發於右半結腸。
因此，關於膽囊切除術後促進結腸癌發生的機制普遍認為：膽囊切除術後更多的膽汁迴圈影響了細菌的降解，由此產生膽鹽池中的次級膽酸的含量和比例增高，而次級膽酸具有致癌或協同致癌作用，故易發生結腸癌變。
2.4膽囊切除術後導致膽管損傷的問題
眾所周知，在膽囊切除術的手術過程中，由於Calot三角的重要性，加之區域性組織的粘連影響，膽囊切除術所帶來的合併症在所難免，總有一定的概率（膽管損傷0.18%~2.3%）；且有一定的死亡率，早期為5%~8%；目前仍有0.17%【12】。其中包括：膽管損傷，肝管損傷，血管損傷，胃腸損傷等等。特別值得強調的是在膽管損傷的病歷中絕大多數是由膽囊切除引起。黃曉強統計2566例CBD損傷病例中，1933例為膽囊切除引起，佔狹窄病例的75%。
以美國為例，每年要做膽囊切除約50萬例；如此算來每年將有成千上萬例膽管損傷發生；我國人口眾多，膽囊結石病例應在美國之上；而膽管損傷的併發症是膽道外科的非常疑難的課題。特別是還有一定的死亡率，與內鏡保膽取石是在膽囊腔內施行手術，根本不可能傷及膽囊周圍器官；此點必是膽囊切除的最大缺陷。加之，考慮到膽囊切除帶來的生理缺陷和免疫功能的影響，如果草率選擇膽囊切除治療膽囊結石，就應該慎重考慮了。
2.5膽囊切除術後綜合症
以往“膽囊切除術後綜合症”這一名詞是一個模糊概念；隨著現代影像學診斷技術的進步，已經排除了膽道術後殘餘結石，膽管損傷等診斷，而只有膽道術後發生的Oddi括約肌炎症和運動障礙方能稱得上“術後綜合症”，而這一徵候的治療臨床上甚感困難。
2.6膽囊切除術後膽總管結石的發生率增高
在治療膽總管結石的過程中，不難看出：在未切除膽囊的膽總管結石病例中，結石多由膽囊排出而來，其症狀和性質（膽固醇為主）也和膽囊結石相似，呈石榴子樣或桑葚狀，即稱為繼發膽總管結石；而切除膽囊的膽總管結石病例中，其結石的性質多為膽色素結石，其形狀多為鑄型，圓柱型，方型，泥沙樣和子彈頭型，即稱為原發膽總管結石。分析原發結石形成的原因時，其中一個重要學說就是“流體力學”的原理。在膽囊切除以後，膽囊對於膽管內的流體壓力失去了緩衝的作用，導致了膽總管內壓力增高，引起了膽總管代償性擴張，從而又使膽總管內的膽流速度變慢，併發生旋渦或渦流，後者是形成膽石的重要學說。在我院795例膽總管結石病例中（經ERCP和EPT證實），切除膽囊病例組明顯高於未切除膽囊組（425：370）。如此看來，膽囊切除治療膽囊結石，倒是避免了術後膽囊結石“復發”之虞，卻招來“生長膽總管結石”之禍；哪種結石最具危險？孰輕孰重，不言而喻。
綜上所述，關於膽囊結石的治療方法中，在保膽與切膽之間，存在著天壤之別，內境保膽取石保留了膽囊的生理功能；切膽取石丟掉了膽囊，喪失了膽囊生理功能，可以引起一系列生理障礙，甚至有引發結腸癌的可能；保膽取石術後膽囊結石的復法率並不高，已被現代臨床揭開這一祕密和證實（2%~7%）。保膽取石術式十分安全，不可能有膽囊切除的那些合併症，至今無死亡率。切除膽囊後當然無膽囊結石復發的可能；但引發了膽總管結石發病率增高危險；然而膽總管結石的臨床危險要比膽囊結石大多了，究竟哪一個合算？隨著現代醫學科學技術的發展，對膽囊著一重要的消化器官有了更進一步的瞭解，除了具有濃縮，收縮和調節緩衝膽道壓力的作用外，還是一個複雜的化學和免疫功能器官。不是可有可無的膽囊，而是一個十分重要的消化器官，故不應輕易廢除！當然，對於膽囊萎縮，膽囊已無功能，或膽囊可疑癌變者，無疑應該切除膽囊，去除病灶。
總之，在科學技術高度發展的21世紀，在Langenbuch提出的膽囊切除理論100年以後的今天，重新認識“這一理論”，就值得認真商榷了，如果以次理論類推，是否應該哪個臟器有結石就應該切除哪個臟器呢？今天看來此種主張就顯得太殘酷，太悲觀，太愚昧，太簡單了。是否認為腎臟有結石就應該切除腎臟，膀胱有結石就應該切除膀胱呢？顯然不對。誠然，我們不應指責100年前的Langenbuch老前輩，老的理論無疑受到了當時科技條件限制，無可非議。但是，我們現代醫生遲至21世紀的今天還不去問個為什麼，還要堅持老的觀點，就不可思議了。我國著名的膽道外科大師黃志強院士高瞻遠矚，近來《消化外科雜誌》“消化外科迎接21世紀”的社論中指出【13】：“外科文化”的“近視症”是外科的“唯刀主義”；“拒絕內窺境”；“拒絕介入醫學”等等；並呼籲：“一個傳統的外科醫生在面對新的醫學革命大潮中，是堅守陣地還是來一個觀念上的轉變”？“當然，觀念上的轉變必定帶來某些失落感”。這是迎接21世紀到來的一個重要問題，我想答案應該是後者。
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