黃疸是我國新生兒期常見的臨床表現，超過2/3的足月兒或晚期早產兒生後早期出現高膽紅素血癥，且膽紅素腦病並非罕見。其主要原因之一是目前我國產科產後平均住院時間明顯縮短及新生兒出院後缺乏對膽紅素水平的系統隨訪或對高膽紅素血癥高危因素認識不足；另一方面，對於生理性高膽紅素血癥，臨床仍存在過度干預問題，這些新出現的問題都有待於再次制定新的新生兒黃疸干預方案來解決。
國際上，發達國家也曾出現類似情況，近年也分別對新生兒黃疸的處理指南進行了相應調整。對於膽紅素腦病這一早期可防、可干預的疾病，國際上近年已經提出目標，其不應該再成為21世紀的問題，但遺憾的是我們離此目標尚有距離。
一、充分認識目前我國膽紅素腦病發病現狀的嚴重性
高膽紅素血癥是新生兒就診和入院的常見原因之一，新生兒早期嚴重高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病和核黃疸，留下聽力喪失、腦性癱瘓、智力發育障礙等後遺症，給社會和家庭帶來沉重負擔。在發達國家，隨著光療、換血等治療技術的發展，這種情況已很少發生。丹麥和加拿大報道的核黃疸發生率為1/43 000至1/79 000活產兒。
2009年，Johnson等報道了美國核黃疸報告系統(Kernicterus Registry) 1992至2004年的結果，發現在13年中，該覆蓋全國範圍的報告系統僅收到125例確診病例。雖然從中無法得出美國核黃疸準確的發病率，但為大家提供了十分有價值的流行病學資料。
我國人口眾多，醫療資源地區間分佈很不平衡，且亞洲人本身又是高膽紅素血癥的高危人群，推測膽紅素腦病和核黃疸的發生率高於西方國家，但一直缺乏大樣本、以人口學為基礎的流行病學調查。為了研究我國新生兒膽紅素腦病的具體發病情況，中華醫學會兒科學分會新生兒學組成員單位進行了回顧性的流行病學調查，結果發現2009年1至12月，33家醫院中的28家共報告348例新生兒膽紅素腦病或核黃疸病例。
我國新生兒急性膽紅素腦病具有以下特點：以足月兒(72.4％)和晚期早產兒(22.1％)多見；入院時間(6.9±5.1)d明顯晚於出現臨床症狀的時間(5.5±3.7)d；感染和ABO血型不合溶血是重要原因；對多數患兒未能進行系統的隨訪。
上述資料說明膽紅素所致的腦損傷在我國依然常見，醫護人員對高膽紅素血癥高危因素的識別和早期干預能力及腦損傷的臨床判斷能力仍有待加強。若能在我國建立相應的膽紅素腦病報告制度，亦有助於監控及相關政策的制定。
二、應重視膽紅素腦病高危因素的識別
膽紅素腦病可以預防。早期發現高膽紅素血癥並及時干預在很大程度上能夠預防腦損傷的發生和發展。近30年來感染的治療手段有了較大發展，而非感染因素，尤其免疫性溶血所致的膽紅素腦損傷仍時有發生。膽紅素腦病的發生與血液中游離膽紅素水平相關，而何種程度的總膽紅素水平可致腦損傷尚無定論。
Newman等的一項研究對140例新生兒期膽紅素峰值>427.5μmol/L( 25.0 mg/dl)者進行隨訪，其中130例血清總膽紅素水平為427.5~499.3μmol/L( 25.0～29.2 mg/dl)，10例>513.0μmol/L( 30.0mg/dl)，結果在2~5年的隨訪中無一例發生核黃疸，認知發育、神經系統異常及可疑異常的比例與對照組比較差異均無統計學意義；因該研究隨訪率高、樣本大且觀察全面，一直被視為是對足月兒極重度高膽紅素血癥[>427.5μmol/L(25 mg/dl)]處理的重要參考。
上述結果說明若不存在高危因素且持續時間較短，膽紅素水平在342.0~427.5μmol/L( 20~ 25 mg/dl)是相對安全的。但是國內多中心調查中確有相當數量的新生兒在血清膽紅素水平<427.5μmol/L(25 mg/dl)時發生膽紅素腦病；分析原因主要是患兒入院時間較晚，高膽紅素水平持續時間較長及同時合併溶血、感染等高危因素。因此，我們不能照搬國外資料，應結合我國實際進行相關指南的制定。
三、應避免新生兒黃疸的治療不足或過度治療
在Johnson等報道的膽紅素腦病病例中，72％於生後48 h內出院。目前我國也有較多醫院的順產新生兒出院年齡由傳統的4~5 d提前為3d，此時尚未到達生理性黃疸高峰期，新生兒出院後若出現嚴重高膽紅素血癥容易被忽視。我國部分醫護人員對新生兒早期膽紅素檢測和隨訪仍未引起足夠重視。
國際上通用Bhutani曲線對高膽紅素血癥的危險性進行評估，國內也有專家研製了相關膽紅素評估曲線，參考這些曲線，結合是否伴有高危因素進行綜合評估和干預，完全可能避免膽紅素腦病的發生。
在臨床干預方面，歐美國家應用抗D血清進行Rh血型不合性溶血的預防，使新生兒換血的病例數顯著減少；而我國雖然Rh血型不合性溶血發病率低，但尚無條件普遍開展預防，因此仍需換血治療。對於其他溶血或嚴重高膽紅素血癥患兒，我國仍存在因判斷不夠全面而導致的換血過多或換血不及時等問題。光療普遍認為是安全的。
有關足月兒的光療干預策略已有較多的循證醫學證據，但針對早產兒的大多數指南由於缺乏隨機對照的臨床資料，仍是基於專家共識而制定的；近年來也有較多的臨床研究，對極低出生體重兒光療閾值以下的黃疸進行預防性光療，基本肯定了預防性光療對減少腦癱發生率、減少換血機會及改善神經發育( NDI)預後等的積極意義；但也發現對於出生體重500―750 g的超低出生體重兒，預防性光療會增加死亡率，其機制尚不明確。
上述研究雖沒有直接觀察膽紅素與腦損傷的關係，但為制訂干預指南、減少高膽紅素血癥潛在毒性和治療本身安全性的評估提供了有力依據。
四、有必要針對新的情況調整新生兒高膽紅素血癥的處理指南或干預方案
應強調高膽紅素血癥的定義是一個動態過程，與新生兒出生胎齡、日齡、是否存在高危因素等有關，傳統的基於某個數值來定義病理性黃疸並進行干預是不合理的，有治療過度或不足的風險，因此處理高膽紅素血癥時，切忌單純以某個數值來定義，而應根據膽紅素動態變化的列線圖並結合相關高危因素綜合判斷，及時正確地干預。
本期刊登新的黃疸診治專家共識對判斷新生兒高膽紅素血癥是否屬於異常及是否需要干預兩者間進行了統一，便於實際運用。對於何時開始光療、何時停用光療、何時進行隨訪等都進行了明確，避免不必要的干預。結合新的技術對發生嚴重高膽紅素血癥或腦損傷的風險進行客觀評估。
對於母乳餵養和黃疸的問題，應注意區分早期因母乳餵養不足和後期母乳性黃疸的處理，強調對於此類黃疸不宜輕易停餵母乳。在衛生宣教方面，應強調產科出院後社群的系統隨訪，適時以經皮膽紅素儀進行篩查與監測。
五、引入新技術來進行高膽紅素血癥風險的評估和預測
新生兒黃疸是相對傳統的臨床問題，多數病因診斷已較明確，光療是療效肯定的治療干預手段。黃疸高危因素的確定對臨床處理和膽紅素腦病的預防有十分重要的意義。近年一些新的診斷手段在臨床得到應用，其代表有：
(1)呼氣末一氧化碳(ETCO)檢測：其原理是根據人體內溶血，紅細胞破壞後血紅素在血紅素加氧酶( heme oxygenase，HO)的催化下氧化成膽綠素Ⅸa，再被膽綠素還原酶還原為膽紅素Ⅸa，同時產生CO。通過測定ETCO增長率可以評估溶血程度及膽紅素生成速度，該技術對新生兒免疫性溶血癥的診斷，特別是Coombs試驗假陽性或假陰性時，具有很大價值。
(2)遊離膽紅素的臨床檢測：遊離膽紅素增高與腦病的發生直接相關，但長期以來因檢測技術的繁瑣而難以臨床推廣；近年來開發了用微量血床邊測定遊離膽紅素的技術，使遊離膽紅素測定評估腦病風險成為可能。
(3)尿苷二磷酸葡醛酸轉移酶(UGT)基因多型性測定：對評估黃疸的高危因素及病因不明的黃疸診斷有特殊意義。
(4)磁共振成像技術和腦幹誘發電位檢測：對膽紅素腦損傷形態學和電生理學證據的確認提供了重要手段。
新生兒膽紅素腦病是可以預防的；新生兒科醫生有責任使其在21世紀不再成為威脅新生兒生命和生存質量的問題，對此首先仍需獲得全國性的膽紅素腦病的流行病學資料，以評估其發病現狀和干預策略的有效性。
目前有關專家正在進行多中心研究，以獲得我國正常新生兒生後膽紅素水平的大樣本資料，這必將為臨床處理新生兒黃疸提供重要的參考；國內有關單位也正在開展高膽紅素血癥相關新技術的研究，如ETCO、血清遊離膽紅素測定等，這將使我國膽紅素腦損傷的防治水平達到世界先進水平，最終減少和避免膽紅素腦損傷的發生。
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