問題14： 如何診斷妊娠期亞臨床甲減？
妊娠期亞臨床甲減（Subclinical Hypothyroidism，SCH）是指孕婦血清TSH水平高於妊娠特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠特異的參考值範圍內。
推薦3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值範圍之內（2.5th ~97.5th）。（推薦級別A）
問題15：亞臨床甲減對妊娠結局有哪些危害？
妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局發生的危險。Casey回顧性研究報告，未經治療的亞臨床甲減孕婦的不良妊娠結局風險升高2-3倍。Benhadi等進行的病例對照研究，分析了2497名荷蘭孕婦的流產原因，發現高TSH水平增加了流產的風險[17]。Negro等進行的RCT研究篩查了妊娠早期孕婦4000名，對TPOAb陽性和TSH＞2.5mIU/L的孕婦給予L-T4干預,結果證實L-T4干預可以降低發生不良妊娠結局的風險[18]。Cleary-Goldman對10990名孕婦進行研究，發現TPOAb陰性，
之間的孕婦與TSH<2.5mIU/L的孕婦相比，前者流產的發生風險顯著增高[19]。Ashoor等最近報告，由於流產或死胎而終止妊娠的202名孕婦於妊娠第11-13周時TSH和FT4水平，與4318名正常孕婦進行比較，血清TSH水平高於97.5百分位點的比例顯著增高，FT4水平低於2.5百分位點的比例也顯著增高。國內王森等觀察756例妊娠<12周婦女的妊娠併發症，發現TSH>2.5mIU/L組流產的發生率是15.48％，顯著高於正常孕婦組[20]。但是，Mannisto等分析了5805名孕婦妊娠12周時甲狀腺功能檢測結果，沒有發現對圍產期死亡率的影響[21]。最近一項薈萃分析顯示，31項類似研究中28項研究支援亞臨床甲減可增加不良妊娠結局發生的風險[128]。
問題16：亞臨床甲減對胎兒神經智力發育有哪些危害？
妊娠期亞臨床甲減對胎兒神經智力發育的影響尚不明確。一項大規模的病例對照研究結果表明，與甲功正常的孕婦相比，未經治療的亞臨床甲減孕婦後代IQ評分降低7分，7歲到9歲兒童的運動、語言和注意力發育遲緩[12]。於曉會等給予L-T4前瞻干預妊娠<7周的23例單純亞臨床甲減（TPOAb陰性，FT4正常）孕婦，對照組是53例未乾預的亞臨床甲減和54例正常孕婦。結果顯示：母親單純亞臨床甲減可以導致出生兒童的運動發育評分
和智力發育評分(PDI)分別減低5.94和6.09分；L-T4干預可以使亞臨床甲減母親出生兒童的MDI和PDI得到保護，達到正常孕婦的後代水平。該課題組的另一項回顧性研究獲得了相同的結論：篩查來自1268例16-20周孕婦的血清，獲得單純亞臨床甲減（FT4、TPOAb正常）18例、正常孕婦140例，對她們後代在出生後25~30個月時進行隨訪，MDI和PDI較正常對照組分別減低9.98和9.23分, 差異有統計學顯著性[22]。他們進一步分析妊娠婦女TSH升高的程度與兒童智力發育的關係發現：TSH≥3.93mIU/L孕婦後代的MDI、PDI顯著降低，而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕婦後代的上述評分與正常對照組沒有顯著差別，提示孕婦TSH升高的程度與其後代智力發育損傷相關，他們提出孕婦TSH異常的切點值應當為妊娠特異參考範圍的上限（3.93mIU/L），而不應當是2.5mIU/L [23]。最近發表的CATS研究結果顯示：對390例亞臨床甲減或者低T4血癥妊娠婦女，在平均13周啟動L-T4（150μg/天）干預，測定她們出生後代3歲時的IQ，與未乾預組（N=404）比較沒有顯著差別[129]。陰性結果可能與3個原因有關，一是妊娠13周啟動干預時間過晚；二是孕婦亞臨床甲減程度較輕，TSH中位數平均3.8 mIU/L；三是智商的測試指標過於粗燥，應當測試更詳細的神經認知指標。
問題17：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退症應該治療嗎？
妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者應當接受L-T4治療。一項RCT研究表明對於63例妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4 干預，會減少不良妊娠結局[24]。另一項RCT研究表明對於36名甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4的干預，早產和流產減少。但是對亞臨床甲減，TPOAb陰性者可以不予治療[130]。
亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監測頻度與臨床甲減相同。L-T4的起始劑量可以根據TSH升高程度選擇。TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量50μg/天；TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始劑量75μg/天；TSH> 10mIU/L, L-T4的起始劑量100μg/天。根據TSH的治療目標調整L-T4的劑量。
推薦3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的風險。但是由於循證醫學的證據不足，對於TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。（推薦級別E）
推薦3-3：對於TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。（推薦級別B）
推薦3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小於臨床甲減。可以根據TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。（推薦級別B）
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