動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈狹窄的最主要的原因。血管內脂質、膽固醇和其他物質在血管內壁逐漸沉積，形成脂質斑塊，使血管壁內層逐漸增厚，管腔變窄，管壁變硬，血流通過減少，這個病理過程叫做“動脈粥樣硬化”，通常始於兒童期，伴隨人的一生。更通俗的打個比方，就像自來水管道，如果不停的有髒東西逐漸附著在管壁上，慢慢越來越多，最終會導致水流變細，極少數甚至停水了。動脈粥樣硬化不是僅發生在冠狀動脈，而是全身的動脈都會發生，引起狹窄。很多病人術前進行超聲檢查會發現頸動脈、椎動脈、腎動脈記憶體在硬化斑塊甚至導致的狹窄，也是這個原因。
隨著斑塊的逐漸增大、增厚，可能會堵塞冠狀動脈，使心臟的供血逐漸減少，當斑塊堵塞冠狀動脈管徑達70％以上時，心肌就會發生缺血、缺氧，表現為胸痛、胸悶、憋氣、心前區不適等症狀，稱為“心絞痛”，通常發生於用力、活動或者情緒激動的時候，休息或舌下含化硝酸甘油可以緩解，嚴重時在休息狀態下甚至睡眠時也會發作。
這裡要補充一點，很多病人說，自己從來就沒有過心絞痛，只是有點胸悶或者心前區“說不出來的不舒服”，怎麼也會是心絞痛呢?其實，心絞痛的發作並不一定“痛”，大多數人不“痛”，只是上面提到的“胸悶、不適”，還有的病人表現為“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子發緊““左側肩膀和胳膊疼”、甚至僅僅表現為乏力等，更甚至有的病人完全沒有任何症狀，只是查體時發現有心電圖或者心臟超聲異常，做了冠脈造影才發現是嚴重的冠心病。但這種病人，仔細追問病史，絕大多數病人還是有過不適的，只是不嚴重，未引起足夠的重視而已。無論症狀如何各異，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，如果造影結果有問題，那就是冠心病。目前流行的“冠脈CT”檢查，只能是初步的篩查，不能做為最後的明確診斷，也不能做為是否需要放支架和做搭橋的依據。
接著說，斑塊還有可能破裂，引起急性血栓形成，造成冠狀動脈的急性閉塞，稱為“急性心肌梗死”。病人可以出現持續性胸痛或心前區不適，向後背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能緩解，如果心肌缺血超過一定的時間，心肌細胞將發生永久性壞死，不能再生，如果缺血面積較大，可能發生心衰或者猝死。
冠狀動脈分左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈經較短的左主幹後分出前降支和迴旋支。我們通常所說的“三支病變”，即指前降支、迴旋支和右冠都發生了狹窄。而“左主幹病變”為什麼都認為比較嚴重呢?從下圖可以看出，左主幹(下圖中“左冠狀動脈”所指的位置)位於左冠狀動脈的源頭，就像水源堵塞了，下游所有區域就都乾涸了一樣，一旦這裡發生嚴重狹窄，將導致2/3的心臟發生缺血，所以說比較嚴重。
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