小張今年32歲，從小就是“大三陽”攜帶者。小張的爸爸死於乙肝肝硬化，小張的叔叔死於乙肝相關性肝癌，小張的弟弟也是乙肝病毒攜帶者，小張一家可算是乙肝感染的“重災區”。
小張從小就在母親的督促下每半年定期檢查，發現肝功能持續正常，就一直沒有治療。20歲那年，一個醫生建議小張服用拉米夫定治療，服用拉米夫定之後病毒量先降低而後又反彈至八次方拷貝，（估計已經耐藥了！），小張服用拉米夫定一年後停藥了。停藥後定期檢查，肝功能仍然是持續正常的。2013年後小張經人介紹開始找我治療，那時小張的谷丙轉氨酶已經開始慢慢升高了，彩超正常，肝臟硬度值8.4，血常規等正常。我建議小張每三個月左右複查肝功能，達到以下三個條件再考慮抗病毒治療：谷丙轉氨酶超過兩倍參考高值（一般是超過80以上）；連續三個月；仔細排除非乙肝因素引起的轉氨酶升高比如脂肪肝、藥物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。
小張的谷丙轉氨酶慢慢升高至200左右，完善相關檢查後，我建議他開始注射長效干擾素治療（135微克，每週一次）。小張使用派羅欣治療滿六個月時的檢查結果很不理想，病毒量仍然高達七次方拷貝，S抗原從最初的6萬多下降至2萬左右，E抗原的濃度也很高，有1300多。谷丙轉氨酶從最初的200多逐漸下降至70左右。我建議小張果斷停用派羅欣，立即開始口服恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療，聯合治療的目的是考慮小張曾經有過拉米夫定的耐藥經歷。
聯合治療後小張取得了很好的療效：三週後複查谷丙轉氨酶升高至400左右，病毒量下降至五次方拷貝，考慮到小張自我感覺很好，我建議他繼續服用恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療，注意休息，暫時不要使用護肝降酶藥物。又過了半個月，小張複查結果顯示：病毒量下降至三次方拷貝，谷丙轉氨酶繼續升高至800左右。小張不解地問我：“王醫生，短短五週，我的病毒量下降了一萬倍，可謂神速！但是谷丙轉氨酶怎麼越升越高？”我告訴小張：“你之前六個月的派羅欣並沒有白打，為你之後啟用自身清除乙肝病毒的免疫反應奠定了基礎。使用恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療，一般兩週左右病毒量會下降一百倍，病毒量短時間的快速下降，會進一步啟用你自身清除乙肝病毒的免疫反應，病毒大量、快速清除的同時也會造成肝細胞損傷，所以你的谷丙轉氨酶會越升越高。隨著病毒量的快速下降，谷丙轉氨酶升到一定高峰以後肯定會逐漸下降，不需要過多擔心”我叮囑小張多注意休息，如果出現眼睛黃、尿黃的現象及時來醫院複查，同時服用了天晴甘平膠囊。半個月後小張如期來醫院複查：病毒量已經低於檢測下限，谷丙轉氨酶下降至200左右，E抗原快速下降至200左右。
恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療滿六個月，小張的乙肝表面抗原從服藥之初的2萬左右下降至56 IU/ml (雅培試劑），肝功能完全恢復正常。小張服用恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療滿一年時複查結果如下：HBVDNA小於100 拷貝，乙肝表面抗原定量已經很低了，只有5.812，E抗原定量也很低，是14.371，肝功能完全正常。我高興地對小張說：療效很好，乙肝表面抗原定量已經很低了，五年內有希望達到乙肝臨床治癒的目標，乙肝表面抗原轉陰。
小張的治療是很成功的，總結他的治療經驗，我們可以得到哪些啟示呢？第一，乙肝的治療必須選擇恰當的治療時機，恰當的時機啟動恰當的治療，這一點很重要；第二，要儘量激發患者自身清除乙肝病毒的免疫反應，外因必須通過內因起作用，患者自身清除乙肝病毒的免疫反應是藥物發揮療效的基礎。如果沒有干擾素禁忌症，儘量先嚐試一下干擾素治療；第三，要選擇強效、不耐藥的抗病毒藥物，如此內外結合，療效自然會很好。
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