科室: 胃腸、疝和腹壁外科 主任醫師 王純忠

  內鏡外科技術是現代微創技術的重要組成部分,其特點是:將內鏡通過人體自然對外通道或人工建立的通道送達人體內病灶處,在內鏡直視下或聯合X線透視或超聲介導使用內鏡手術器械進行止血切除清除〈結石糞石異物〉引流和空腔臟器通道的重建,以達到明確診斷緩解症狀治癒疾病的目的。
  內鏡根據其用途可分為:胃鏡結腸鏡胰十二指腸鏡小腸鏡全消化道膠囊內鏡膽道鏡纖維氣管支氣管鏡超聲內鏡等。根據光傳導性質不同又分為:纖維光學內鏡和電子內鏡。
  內鏡外科技術的顯著優勢就是:經人體自然通道或人工建立通道進行手術操作,相較於傳統開放手術及腹腔鏡下手術它更加簡便快速高效安全損傷小痛苦輕併發症低總耗費也相對低一些。
  目前臨床己開展相對成熟的內鏡技術有:
  注射術:主要用於止血促使腫瘤壞死區域性閉合創面封閉小穿孔等。
  鉗夾術:預防出血實際止血閉合創面。
  切除術:直接或剖開病灶表面粘膜後切除病灶。
  導絲導管置入術:直視下將導絲前端對準狹窄腔道口,通過“捻動"導絲依據手指阻力感覺或在X線透視監視輔助下通過狹窄段,再通過導絲的引導置入引流導管達到治療目的。
  擴張術:在導絲引導下采用探條擴張器或氣囊擴張器在內鏡直視或X線透視下對內臟器官狹窄段進行逐漸擴張以緩解狹窄或重建通道。

  支架置放術:在單獨內鏡或聯合X線監視下在有狹窄存在的空腔臟器內建入塑料或金屬支架以達到維持其通暢性的目的。
  引流術:內鏡下穿刺液性囊腔或通過存在狹窄梗阻的段的空腔臟器上段進行體液引流,將其引流至人體內腔腔道或體外。
  碎石術:內鏡下采用機械碎石器液電碎石器鐳射碎石器彈道碎石器超聲碎石器等特殊裝置進行碎石排石治療。
  氬氣刀凝切術:內鏡下使用APC探頭對準目標物〈腫瘤狹窄出血點異物等〉進行凝切,使其凝固壞死和氣化。
  超聲內鏡穿刺術:使用內鏡穿刺針在超聲內鏡引導下確定對準目標物進行穿刺以達到針吸組織做病理檢查注射藥楊治療或建立通道達到治療目的。
  十二指腸乳頭切開術:使用內鏡下乳頭切開刀開啟通入胰管或膽管的通道。
  最早應用於臨床的內鏡外科技術是在消化內鏡外科中發展成熟起來的十二指腸乳頭切開術食管內建管術胃食道內注射止血術膽道內引流術,它們己成為內鏡外科的經典基礎技術,並在它們的基礎上不斷髮展和創新。
  一消化內鏡外科技術的臨床應用:
  1、胃腸道疾病治療中的應用:
  消化道出血的內鏡下止血:消化道出血分為曲張靜脈性出血和非曲張靜脈性出血,後者又分為侷限性出血和瀰漫性出血,內鏡下止血在消化道出血中應用廣泛:包括門脈高壓導致的食管-胃底曲張靜脈破裂出血,食管-賁門粘膜撕裂出血,食管胃十二指腸潰瘍出血,消化道息肉及腫瘤性出血,血管畸形破裂出血等。但較大動脈性出血,動靜脈-消化道瘻出血,出血伴大的穿孔及廣泛性滲出性出血為內鏡下止血的相對禁忌症,之所以說是相對禁忌是因為隨著技術的不斷髮展提高和器械的推陳出新,對於這些高難度的止血也逐漸在臨床上開始進行內鏡下止血的嘗試和開展。

  曲張靜脈性出血的止血方法主要有①注射硬化止血術②栓塞止血術③結紮止血術。
  非曲張靜脈性出血的止血方法主要是單獨採用注射電凝微波鐳射氬氣刀熱探頭及止血夾;也可聯合使用。其中注射法止血夾聯合止血法最常用且有效,氬氣刀凝切法〈APC〉對惡性腫瘤性出血最為有效。
  2、消化道惡性腫瘤的治療:
  對於直經小於2cm的消化道〈特別是食管胃結直腸處〉的原位癌粘膜及粘膜下層癌,無肌層浸潤、無遠處淋巴結轉移者(術前可行CTMRⅠ及超聲內鏡確認〉可採用內鏡下粘膜切除術(EMR術)切除癌灶,對於殘存的小病灶可用氬氣刀凝切消除。
  對於晚期惡性腫瘤不能行根治性切除術的患者,可以採用內鏡下止血腔道再通以緩解症狀,改善病人心理狀態,提高生活質量。其中內鏡下腔道再通技術主要包括①腫瘤注射硬化壞死術和熱凝壞死術②狹窄擴張術③狹窄腔內的支架管置放術。
  3、消化道良性狹窄的治療
  對於消化道良性狹窄的內鏡下治療能有效緩解症狀並且部分可以治癒,主要技術有①狹窄擴張術②燒灼聯合擴張術③支架置放術。
  4、胃腸道息肉及良性腫瘤的治療
  對此部分疾病主要採取內鏡下切除術①息肉切除術:包括熱活檢鉗鉗除凝除圈套器圈除或聯合使用。對於直徑大於4.0cm的大息肉或扁平狀息肉可以採取分次的“多塊切除術"②乳頭十二指腸腺瘤切除術,該術後可選擇性胰管和膽管內建放引流管,一週後拔除,預防術後胰腺炎及膽管炎③粘膜下腫瘤切除術:直接圈套器圈除或切開粘膜後剝離切除腫瘤。
  5、消化道穿孔及瘻的治療
  這部分主要包括惡性腫瘤導致的食管-氣管瘻的姑息性治療食道穿孔結直腸病理性穿孔或結直腸手術後吻合口漏,主要採取內鏡下置入覆膜支架管堵塞穿孔和瘻口,改善症狀及治癒良性疾病。
  6、內鏡下經皮胃/空腸造口術
  與外科手術造口比較,內鏡下造口術更加簡便,快速有效併發症低病人痛苦少易接受也易護理可以原位多次更換,二肝膽胰疾病中的內鏡外科治療。
  此部分疾病內鏡下最先開展的是內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)進行造影診斷,目前該單純性診斷技術有被核磁膽成像技術(MRCP)取代的趨勢,但在ERCP技術基礎上發展起來以治療為目的技術逐漸發展成為肝膽胰疾病治療的重要手段之一。主要包括①經鼻胰膽管引流②十二指腸乳頭切開③經皮經肝膽道鏡技術(PTCS)。
  1、治療肝外膽管結石:①十二指腸乳頭切開取石術②碎石術③引流術。
  2、治療肝內膽管結石:PTCS下行EHL(鏡下液電碎石術)-取石術。
  3、治療膽道梗阻、漏及炎症:①膽汁外引流術②膽汁內引流術。
  4、治療胰腺炎:對於急性胰腺炎在胰十二指腸鏡下行十二指腸乳頭切開,清除嵌頓結石進行胰膽管減壓引流。對於慢性胰腺炎假性胰腺囊腫可採取胰管擴張術胰管成型術胰管取石術經胃行胰腺假性囊腫內建管引流術。



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