濟南軍區總醫院骨創傷外科王衛國
關鍵詞 皮瓣； 小隱靜脈―― 腓腸神經； 修復
Methods and Clinical Application of enlarging Flap Supplied by Vascular Axis of Small Sapheonus Vein and Sural Nerve
Abstract Objective: To sum up the methods of enlarging flap supplied by the vascular axis of the small suphenous vein and sural nerve and discuss its clinical application and the features of its blood supply. Methods: A retrospective study was made on 26 cases of leg fractures with skin defect and infection,chronic ulcer or soft tissue defect in legs,heel skin defect with severed Achillis tendon and ankle opening fracture and dislocation and skin defect of dorsum of foot with exposed tendons,which were repaired with flaps from 16cm×10cm to 25cm×16cm . Results: All the flaps survived completely except 1 cases with small necrosis at the distal edge. After a follow up of 5 to 37 months, all fractures were healed and no ulcer or infection reoccurred. The appearances of the flaps were satisfactory. Conclusions: The enlarging flap with reliable blood supply does not impair the main vessels of the leg. It is an ideal method for repairing the soft tissue defect in leg, ankle and foot with the flap especially when accompanied with the main vessel impairment.
Key Words Flap； Small Sapheonus Vein and Sural Nerve； Repairation
1992年Masquelet首先報告了以腓腸神經為蒂的島狀皮瓣6例臨床經驗，但其最大面積僅為5cm×3cm，故其臨床應用範圍有限。此後國內又有許多有關四肢皮神經營養血管皮瓣臨床應用報告。1998年有作者經實驗及解剖學研究認為該皮瓣的安全切取範圍可達17×12cm。2001年又有作者提出皮瓣安全切取範圍為20×13cm。但臨床應用均在16cm×10cm以下。我們自2000年10月～2009年8月，採用逆行小隱靜脈-腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿、踝部、足跟、足背等部位軟組織缺損58例，其中面積在16cm×10cm～25×16cm較大皮瓣26例，臨床效果滿意，報告如下：
1. 臨床資料
1.1 一般資料
本組26例，男20例，女6例，年齡9～58歲。傷情及部位：脛腓骨骨折鋼板內固定術後，面板壞死缺損鋼板外露並感染6例；脛骨骨折貼骨瘢痕骨外露骨不連4例；脛前面板潰瘍不愈3合例；踝關節開放性骨折脫位足背動脈、脛前、伸[、伸趾肌腱斷裂術後踝前面板壞死並感染4例，足背外傷性面板缺損併骨關節、肌腱外露4例，足跟部面板缺損2例，跟腱斷裂面板缺損3例。皮瓣最大面積25cm×16cm，最小16cm×10cm，均為逆行轉移，除3例採用島狀皮瓣外，其餘皆為半島狀皮瓣。
1.2 手術方法
以腓腸神經和其伴行的小隱靜脈為皮瓣的中心軸，蒂的旋轉點視皮瓣所修復創面的部位而定，如手術需要，根據術前多普勒超聲探測及術中仔細解剖觀察，可將旋轉點適當下移，一般不低於外踝上5cm，以不損傷外踝上腓動脈穿支為原則，皮瓣上界一般不超過腓骨小頭平面以下3cm處，兩側以腓腸神經為軸線寬度相加可達小腿周徑的1/2，切口由皮瓣上界開始，切到深筋膜下結紮小隱靜脈，在腓腸肌肌間溝處尋找腓腸內側皮神經，通常二者伴行向遠端行走，由於本組皮瓣面積較大，故蒂寬度均在3～4cm以上，皮瓣遠側含腓腸內側皮神經和腓神經交通支兩條神經。除2例修復創面較小製成島狀皮瓣外，其它均為半島狀皮瓣，即面板和筋膜蒂等寬，用明道轉移表面面板與兩側皮緣縫合，以免蒂部受壓影響血運。皮瓣與創面間常規留置引流條，關節內感染、肌腱外露創面感染、骨髓炎患者術中均用抗生素液反覆沖洗，滲出較多者，引流至滲出明顯減少或基本消失後再拔除引流。
2. 結果
本組26例，均獲隨訪，時間5月～37月。除2例術後皮瓣遠端表皮壞死，經換藥癒合外，其餘皮瓣全部成活，3例骨髓炎患者及其它區域性面板潰瘍、關節開放性感染、肌腱外露感染等創面均獲癒合，骨缺損、骨不連植骨者也獲癒合。深感覺大部恢復，外觀及功能恢復良好。1例足背面板缺損，肌腱、骨外露8歲小兒，術後2年隨訪時見第3～5趾仰趾畸形，可能是皮瓣下方瘢痕攣縮所致。
3. 典型病例1
患者，男，28歲，於2000-07-13因車禍致左脛腓骨開放性骨折，在當地醫院行清創縫合鋼板內固定術，術後左小腿前內側面板壞死，創面感染，鋼板及骨質外露，經換藥、抗感染及充分引流等治療，於術後4個月行清創、鋼板取出、外固定架固定、創面植皮術(當時創面面積約14cm×9cm)，所植面板大部成活，部分壞死，所遺留創面經換藥2月餘亦大部閉合，但仍遺留0.8cm×0.5cm大小骨外露。於2001－9－10來我院就診，行左小腿前內側貼骨瘢痕切除骨折斷端清創，骨缺損取髂骨植骨，小隱靜脈－腓腸神經營養血管筋膜皮瓣（16cm×10cm）轉移創面修復術，術後傷口Ⅰ期癒合，8月後去外固定架，骨折癒合良好。左踝關節屈伸範圍：90º-90º-125º，行走時有輕度跛行。
典型病例2
患者，男，45歲，因左小腿側方脛前內側潰瘍3年不癒合於2001－4－26入院。查體見左小腿有6cm×5cm大小面板潰瘍，周圍面板色素沉著明顯，質硬，左下肢大隱靜脈曲張，於2001－4－30在硬膜外麻醉下行清創小隱靜脈－腓腸神經皮瓣轉移修復術，清創見潰瘍周圍面板及皮下組織廣泛纖維化，質硬韌，呈鐵鏽色，有多處擴張的靜脈，清創至正常面板，創面23cm×14cm，取皮瓣面積25cm×16cm，轉移覆蓋創面，繼發創面取遊離面板植皮修復。半月拆線，創面一期癒合，但下地行走後有左足腫脹現象。囑其出院後逐漸增加下地行走時間，穿彈力襪並加強小腿肌肉的力量鍛鍊，半年後複查，行走後足部腫脹基本消失。
4．討論
4.1 皮瓣血供及增大皮瓣面積的措施
該皮瓣共有4套供血系統：①腓腸神經營養血管。腓腸神經有多源而恆定的血液來源，動脈呈階段性分佈，相互之間有廣泛的吻合，其近側部由知名動脈發出伴行動脈，外徑粗，蒂長與神經幹伴行較長距離，腓腸神經的營養動脈來自腓動脈的肌皮支，平均有3支，如將腓骨小頭至外踝等分為8份，最上為第1區，最下為第8區，每份長約4.4cm，約66.6%發自6/8及7/8區，即位於外踝上4.5～12cm處，其平均外徑0.6mm以上，但發出營養動脈的來源動脈管徑可達1mm。腓腸內側皮神經和腓神經交通支則由發自N動脈肌皮支、脛後動脈肌皮支、脛動脈的皮支和腓腸內外側動脈等5支動脈發出的動脈供血，但其管徑較腓腸神經營養血管為細。Masquelet認為：儘管這些小動脈本身的供血範圍有限，僅營養神經的一段，猶如接力賽跑中的一程，但許多穿支小動脈通過分支的相互吻合，形成縱向的交織血管網（interlacing net work），就顯著地擴大了供血範圍和距離，對長段皮神經及面板進行營養。②小隱靜脈營養血管，1998年Nakajnna對四肢淺靜脈及皮神經同時進行的研究發現四肢淺靜脈與皮神經一樣，也有其自身的營養血管系統，即沿皮神經幹有縱行的淺靜脈旁血管網（extrinsic venocutaneous vascular system）及淺靜脈壁血管網（intrinsic venocutaneous vascular system）。在淺靜脈與皮神經緊密伴行的部位，皮神經旁血管網與淺靜脈旁血管網匯合，形成共幹，發支與皮神經幹血管網聯絡，併發支營養附近面板。③腓動脈穿支。穿支多在外踝上4.5~12cm發出平均3支。④踝關節周圍血管網。因此將此皮瓣稱為小隱靜脈-腓腸神經營養血管筋膜皮瓣，可更確切反映皮瓣的血供特點。儘可能保護好這些供血系統是保證皮瓣血迴圈正常執行的基礎。但創傷性組織損傷的傷情複雜多變，有時難以保證4套血供系統的完整，本組病例有小隱靜脈損傷2例，腓腸神經離斷2例，腓腸內側皮神經及腓神經交通支離斷各1例，小腿外側軟組織損傷致腓動脈穿支損傷1例，但皮瓣遊離後均未發生迴圈障礙，說明只要保證3/4套血供系統，皮瓣血運就無問題。本組皮瓣最大面積25cm×16cm，皮瓣最遠切至腓骨小頭下方，最遠修復至跖骨頭，未發生明顯血運障礙，我們主要採取了以下措施：①將皮瓣製成半島狀，即不切斷蒂部面板，蒂部面板和皮下筋膜等寬，明道旋轉皮瓣，這樣既保證了真皮下血管網，又使蒂部比較寬鬆，不至於受壓而導致迴圈障礙，另外皮瓣較大時增加蒂的寬度，一般不小於3～4cm。踝關節周圍有脛前、脛後及腓動脈等3支粗大動脈發支相互交織構成踝關節周圍網，增加蒂部的寬度即增加了蒂部的血管網數量，不但有利於皮瓣的動脈血供，也有利於其靜脈迴流。②儘可能保留腓動脈穿支，本組1例脛前面板潰瘍3年未愈，清創後面積達23cm×14cm，取25cm×16cm大小皮瓣，遊離至外踝上6cm處，見一較粗大穿支，以此處為旋轉點轉移，皮瓣覆蓋創面後幾乎環繞小腿一週，僅餘小腿外側5cm皮條，蒂寬5cm，內含腓動脈穿支，皮瓣灌流平衡，儘管脛前軟組織因潰瘍長期不愈病變嚴重，清創後周圍面板也僅能達到接近正常組織水平，但術後皮瓣血運好，動靜脈比例平衡，傷口Ⅰ期癒合。③保留兩條組成腓腸神經的神經於皮瓣內，腓腸神經由兩條縱行的皮神經在小腿中下段匯合而成，因其營養血管同時能營養面板，因此，保留兩條神經及其伴行靜脈於皮瓣內能增加供血，對增加皮瓣寬度尤其有利。④保證蒂部的寬鬆，明道轉移適當遊離兩側皮緣，如為瘢痕則可切除。根據創面位置選擇順時針或逆時針旋轉皮瓣，選擇合適旋轉點儘量減少旋轉弧度，供區創面植皮打包及術後包紮時，要避免蒂部受壓，以防影響皮瓣血運。
4.2 骨、關節感染創面，骨缺損貼骨瘢痕的處理：
感染嚴重、膿性滲出較多的創面在感染未得到控制前行皮瓣轉移覆蓋創面極可能因炎性物質的毒性作用而影響皮瓣的存活。因此對感染創面術前要積極處理創面，及時換藥，選擇適當抗生素，膿性滲出多的感染創面要通過改變體位等措施加強引流。感染控制後選擇適當時機手術。術中徹底清創，術後充分引流，待分泌物明顯減少後再去除引流，加上具有良好血運的皮瓣具有較強抗感染能力，骨與關節感染的控制並非難事。對貼骨瘢痕及骨缺損者，因貼骨瘢痕稍加剝離即可發生壞死，故應將瘢痕徹底切除，骨折斷端應清創至滲血活躍，植骨後以皮瓣覆蓋，由於皮瓣供血充足，有利於和骨損傷處建立迴圈，對促進植骨癒合非常有利。
4.3 跟踺斷裂並面板缺損的處理：
遊離皮瓣的同時切取腓腸肌止腱、腓腸肌肌膜、內外側頭肌間隔及部分肌肉組織可修復跟腱缺損，肌肉組織填充於跟腱缺損處可發生肌肉跟腱化，組織學結構及生物力學效能均類似跟腱組織，能基本滿意跟腱功能的需要。本組3例病人採取此方法修復跟腱及面板缺損，術後隨訪，功能恢復滿意。
4.4 術後足部腫脹的處理：
由於該皮瓣必須切斷小隱靜脈，而有些踝前或脛前創面處的大隱靜脈多已損傷，故應用該皮瓣時，小腿兩條主要淺靜脈均不能迴流血液，加之傷後及手術後長期臥床，下肢肌肉鬆弛，故在傷口癒合下地行走早期，這些病人會出現足部腫脹，只要下肢深靜脈完整無損，加強下肢肌肉力量鍛鍊，輔以穿戴彈力襪及應用靜脈泵，病人足部腫脹在淺靜脈分支及深靜脈代償功能逐步完善後可以得到有效控制，不致影響正常工作和生活。本組所有病例隨訪時足部腫脹多數消失或明顯好轉。
5 皮瓣應用的範圍及優缺點
該皮瓣不犧牲小腿重要血管，有4套血供系統，血供可靠，尤適於主要血管有傷的情況，旋轉點可在一定範圍內靈活調整，根據創面部位可將皮瓣做順時針或逆時針旋轉，應用非常方便。逆行皮瓣可修復小腿中段至跖骨頭以近部位的各種軟組織缺損，皮瓣切取範圍大、安全，對滿足脛前、踝、足跟及足背部較大創面的修復具有重要價值。本組最大切至25cm×16cm未發生迴圈障礙。皮瓣動、靜脈迴圈平衡，抗感染能力強。皮瓣在深筋膜下切取，位置表淺，操作簡單，但在切取較大皮瓣時蒂部需要適當加寬，有時稍顯臃腫，此外需要犧牲一條皮神經，對足背外側感覺有一定影響。許多以四肢主要血管為蒂的皮瓣，不得不犧牲皮瓣內的皮神經，導致一定範圍的面板感覺障礙。與之相比本皮瓣少犧牲一條重要血管，臨床價值更大。
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