逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部面板缺損
一、應用解剖
腓腸神經屬於皮神經，其營養血管除了供應神經本身外，向周圍面板提供血供。近端起自腓腸動脈。至遠端和腓動脈和脛後動脈的穿支形成豐富的吻合。為採用逆行皮瓣提供瞭解剖基礎。
二、皮瓣設計
1、線：以外踝和跟腱之間中點至胴窩中點的連線為軸線(即腓腸神經走向)，
2、點：踝上 5～7 cm處為軸點 。此多為腓腸神經的營養血管在踝上與腓動脈穿支形成穿支吻合部
，因此應將軸點改至有血流部位，並將軸線修改至軸點與胭窩下界中點之間的連線上 ，以保證皮瓣的血運。依所要修復的創面大小及蒂長度 ，在軸線兩側設計皮瓣。依創面形狀及
大小在供區軸線上設計皮瓣。皮瓣大小 比創面尺寸放大約 10％～15％，皮瓣供區應位於小腿後側近 、中段。最大可切取16cm×9cm、。
三、皮瓣切取
使用氣壓止血帶 ，不驅血或者部分驅血有利於辨認小隱靜脈。採用逆行法切取皮瓣
，先切開皮瓣近端至深筋膜層，顯露腓腸神經及其營養血管近端，再切開皮瓣兩側面板至深筋膜層 ，並結紮腓腸神經及其營養血管近端和小隱靜脈 ，自深筋膜下向蒂部分離
，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和面板分離 。在皮瓣近蒂端切開皮瓣至旋轉點之間的面板，於真皮下向兩側分離各約 2～3 cm寬後
，以腓腸內側皮神經及其營養血管蒂為軸心 ，將其兩側 1.5-2 cm寬的皮下脂肪組織 和深筋膜保留於蒂部內 自深筋膜下分離至外踝上約 5～7 cm處皮瓣旋轉點
，在旋轉點附近觀察吻合支位置 ，避免損傷。在小腿中上部，腓腸神經分為腓腸內側及外側皮神經 ，相距約 3 cm，其中腓腸內側皮神經行於深筋膜深面
，皮瓣面積小時，腓腸外側皮神經可不包含在皮瓣或蒂內，即形成了腓腸神經營養血管帶筋膜蒂的逆行皮瓣 ，經開放隧道皮瓣轉移到受區，供區創面直接縫合或植皮修復。
四、手術要點、注意事項
1、增加皮瓣筋膜蒂的寬度，不小於3～4 cm，因為踝關節周圍有脛前 、後及腓動脈等3支動脈和伴行靜脈分支相互交通構成踝關節周圍血管網
，增加蒂部的寬度即增加了蒂部血管的數量 ，這樣既保證了皮瓣的動脈血供 ，也利於其靜脈迴流。
2、保證蒂部的寬鬆，行開放隧道並根據創面位置選擇合適的旋轉方向和旋轉點，防止蒂的扭轉。
3、供區創面植皮打包及術後包紮時，要避免蒂部受壓。
4、防止蒂的牽張，適當將皮瓣筋膜蒂設計長一些 ，防止牽張危及皮瓣血供。
5、保證蒂旋轉點高度，防止過低損傷腓動脈穿支，影響血供。通過上述措施能夠切取較大的逆行腓腸神經營養血管皮瓣 ，使該皮瓣的修復範圍更大
，克服了以往認為該皮瓣不能切取較大而應用受限的問題。
6、該皮瓣的旋轉軸是外踝和跟腱中點和N窩中點連線。
7、逆行皮瓣的旋轉點不得低於外踝上5cm 。
術前仔細用龍膽紫標記旋轉軸，旋轉點，測量旋轉點到傷口的距離，同時測量出皮瓣蒂的長度，和皮瓣的部位，大小，要比實際的缺損大0、5--1cm 。
8、蒂部切取時，要帶一些筋膜(2--3cm)，以防止損傷營養血管。採用明道轉移更安全一些，一定不能使蒂部受壓，必要時蒂部植皮。
9、皮瓣切取時，要將面板和皮下及筋膜一併切取，並將筋膜和面板間斷縫合，防止其分離。皮瓣的近端結紮切斷小隱靜脈和腓腸內側皮神經。
五、術前及術後處理
儘可能遵行血管外科的手術原則 ，術前2周戒菸。術後抬高患肢改善迴流。患肢注意保暖防止小血管痙攣。術後3周禁止下地活動及戒菸等均有利於皮瓣成活。
六、術後護理
1、體位護理：患者術後患肢制動，抬高高於心臟20cm;禁止患肢垂放於床沿;足背及足底皮瓣轉移取平臥位;內髁及外髁皮瓣轉移取健側臥位;足跟部皮瓣轉移取側俯臥位。
2、皮瓣的護理 ：血運觀察：皮瓣轉移後，皮瓣毛細血管充盈擴張，面板色澤與供區面板相比略顯紅，皮瓣輕度腫脹，毛細血管充盈反應迅速，時間為1～2秒，面板張力適中，可見皮紋。皮溫測定：皮溫是評價毛細管床內血液迴圈好壞的指標之一。皮溫測定要定時、定位，並與健肢固定部位皮溫相對比，還要考慮室溫、區域性環境溫度和皮瓣面積大小對皮溫的影響，測量時先停照紅外線2～3分鐘。皮瓣血運情況及皮溫測定，術後3天每1小時記錄一次，手術2周後可停止。
3、血管危象的觀察及處理：血管危象多發生在術後6～72h，因此，應及時觀察，早處理。①血管痙攣：寒冷、菸鹼、疼痛可導致皮瓣血管痙攣。因此，術後應用烤燈照射區域性保暖，溫度25～30℃，持續10～14天;加強禁菸宣教，及時注射鎮痛劑緩解疼痛;每6小時進行1次肌肉注射罌粟鹼30mg以助擴張血管。②動脈危象：皮瓣顏色蒼白或灰暗、皮瓣組織乾癟無張力、毛細管充盈時間遲緩或消失、皮瓣溫度低於正常面板3℃以上、針刺出血緩慢、色暗紅或無血液流出則為動脈危象。處理應首先查明原因，若由於血管蒂受壓造成，應及時糾正體位解除壓迫;若因血管蒂扭曲而導致血供不足，立即通知醫生進行手術探查。③靜脈危象：皮瓣顏色紫紅、張力高、毛細血管充盈時間快、有散在水泡、針刺出血活躍、放血後顏色由暗紅變為鮮紅並出現區域性性出血增多，則為靜脈危象。護理應首先觀察敷料包紮情況，若由於敷料包紮過緊造成，應立即鬆解過緊敷料，使肢體置於血管蒂鬆弛的體位;若皮瓣張力過大，應拆除部分遠離蒂的皮瓣邊緣縫合，採取滴血療法，直到張力恢復正常;若皮緣周圍出血量不多，且有自然止血的趨勢，不影響迴圈者，可繼續嚴密觀察。
4、供區的護理：在取皮區包紮的15天內，要觀察敷料包紮有無鬆動、脫落，傷口敷料有無滲血、滲液的情況及有無異味等感染跡象，面板感覺是否正常。
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