【摘要】 目的 觀察帶腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣修復下肢不同部位軟組織缺損的效果。 方法 2004年7月～2010年5月，對下肢不同部位軟組織缺損的39例患者，採用腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣進行修復，根據同側小腿軟組織完好情況及皮瓣能覆蓋的範圍，選擇同側或對側交腿皮瓣實施手術。結果 39例皮瓣全部成活，隨訪2～36個月，皮瓣質地優良，外觀及功能滿意，無繼發潰瘍，耐磨損。結論 腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣切取簡便，血供豐富且不犧牲主要動脈，可有效地修復膝至前足各種軟組織缺損。濟南軍區總醫院骨創傷外科王衛國
【關鍵詞】 腓腸神經 筋膜皮瓣 下肢軟組織缺損 交腿皮瓣
腓腸神經營養血管皮瓣，具有不犧牲主幹血管，設計靈活，操作簡便，供區隱蔽及成活率高的特點，尤其伴有主幹血管損傷時更特殊義。藉助永珍外固定支架的靈活固定，可以利用健側腓腸神經營養血管皮瓣修復同側皮瓣難以完成修復使命的缺損，自2004年以來，我們採用腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣逆行或順行修復下肢不同部位軟組織缺損，皮瓣均成活，療效滿意。
臨床資料：
本組男28例，女11例，年齡最小6歲，最大71歲，平均28歲。缺損部位：全足背軟組織缺損2例、前足6例、半側足5例、小腿中，下段5例、足踝部7例、足跟部9例、膝下方及脛前5例。皮瓣面積最大19 cm x12 cm，最小4cm×3 cm。
手術要點：
1.修復足背、足跟及踝部缺損時，旋轉點：外踝上5～7 cm。軸線：以外踝跟腱中點與N窩中點的連線。皮蒂保留寬度不少於2.5 cm。設計皮瓣面積比缺損面積超出大約10%～20％ 。2. 修復膝部或脛骨上部缺損時，皮瓣軸線同上，旋轉點最高在N窩中點下5～6cm，在小腿中下部,根據創面大小和形狀確定皮瓣部位,操作步驟類似，切取時應儘量將腓腸內、外側皮神經全部納入筋膜蒂內，可適當增加筋膜蒂寬度。供區寬度小於6．0 cm直接閉合，大於8 cm則作中厚皮片植皮。3.當同側小腿後外側面板軟組織有廣泛挫傷時，或估計同側最大切取面積不能完成修復任務時，應採用對側腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣修復。4.本組中急重證為28例，二期手術或擇期手術11例。前者多為多發傷且大多合併複雜骨折，5例瀕臨截肢的邊緣，需在簡便有效的骨折內、外固定同時或以後再採用同側或健側腓腸神經營養血管皮瓣修復缺損的軟組織創面。
結果：本組39例，逆行28例，順行5例，交腿6例術後皮瓣全部成活。逆行皮瓣中3例出現區域性張力性水泡，皮瓣遠端皮緣表皮壞死，經換藥後癒合，術後隨訪2～36個月，皮瓣色澤、彈性均正常，無臃腫，外觀良好。供區癒合良好，對功能無小良影響。
討 論
1．皮瓣的解剖學基礎
腓腸神經由脛神經的腓腸內側皮神經和腓部神經的腓腸外側皮神經匯合而成。皮神經有多源而恆定的血液來源，動脈呈階段性分佈，相互之間有廣泛的吻合，其近側部由知名動脈發出伴行動脈。腓腸神經的營養動脈為腓腸淺動脈，為密集的血管叢，經皮支供應小腿後方中下2／3的面板。腓腸內側皮神經和腓神經交通支則由發自胭動脈肌皮支、脛後動脈肌皮支、脛動脈的皮支和腓腸內外側動脈等5支動脈發出的動脈供血。Masquelet等認為儘管這些小動脈本身的供血範圍有限，但許多穿支小動脈通過分支的相互吻合，形成縱向的交織血管網，擴大了供血範圍和距離，對長段皮神經及面板進行營養。腓腸神經營養血管皮瓣共有4套供血系統：(1)腓腸神經營養血管；(2)小隱靜脈營養血管；(3)腓動脈穿支；(4)踝關節周圍血管網。最適合小腿和足的遠端1／3的皮和軟
組織缺損的重建。由於腓腸神經主要營養血管穿支最低位於外踝上5 cm 處，皮瓣向遠端掀起形成交腿皮瓣時可以形皮瓣的靜脈迴流問題：逆行皮瓣靜脈迴流主要通過深筋膜淺面靜脈網及穿支伴行靜脈迴流入深靜脈網。腓腸神經及小隱靜脈周圍豐富的血管網及皮瓣和筋膜蒂內由淺人深的多層血管網的交通支血流可呈雙向性。研究表明，淺靜脈於中的靜
脈血不會逆向迴流，靜脈血有進無出後，皮瓣內瘀血，靜脈壓升高，蒂部供血動脈壓力差下降，導致動脈危象、栓塞，而使皮瓣遠端或全部壞死。
2．皮瓣意外的處理應注意以下幾點：① 如術後皮瓣瘀血腫脹明顯，可將蒂部的縫線拆開幾針一般能恢復。若效果差可在其遠端切開放血；② 如出現靜脈危象，則及時將皮瓣內的小隱靜脈(蒂部未結紮者)與受區大隱神經或其屬支的近端吻合；③ 術中避免張力下縫合，故設計皮瓣比受區創面大10%～20% ，針距可稍大，設計蒂部應帶著足夠寬的皮蒂，縫合時不易造成包埋的腓腸神經營養血管筋膜蒂過緊以致皮瓣血運障礙；④皮瓣下放置負壓引流或半管引流，以防積血腫脹、受壓，感染；⑤術後抬高患肢，術後一週可按斷指再植進行三抗治療，堅決避免皮瓣環行包紮，或加壓包紮，皮瓣要能直視下觀察其血運請況；⑥交腿皮瓣的血迴圈與固定雙腿的外固定架的穩定性關係密切，發生鬆動會造成皮蒂扭曲、摺疊嚴重影響皮瓣血運，應保證其穩定，發生後要及時調整。
3． 交腿皮瓣的弊與利 ： 做交腿皮瓣修復需要三週左右將患者雙腿強行固定病人的身心受到的摧殘較大，老年或體弱者慎用。由於病人行動不便，護理需要加強。交腿皮瓣的皮蒂僅轉位90度左右較逆行修復的腓腸神經營養血管皮瓣的蒂部多需反轉180度明顯有優勢，不易發生血迴圈危象，交腿皮瓣手術較單側手術更為安全。交腿皮瓣可修復前足或半側足缺損軟組織較多的病例，擴充套件了腓腸神經營養血管皮瓣的修復範圍。當同側小腿廣泛損傷甚至瀕臨截肢危險時，動用同側腓腸神經營養血管皮瓣已經沒有可行性，交腿皮瓣可起到起死回生的功效。
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