隨著介入技術的逐步成熟，其微創高效的優勢愈來愈受到臨床人士的關注，許多原須急診手術的病人可通過介入達到治療目的。現將院某3例治療情況總結介紹如下。
1、臨床資料
例1男，38歲，因車禍後感右胸及右季肋部劇痛1小時急診入車禍附近醫院。初步診斷：失血性休克，右胸第2~9肋骨折，腹部閉合傷，肝脾破裂可能。行剖腹探查，術中見腹腔內血性液及血塊約3000ml，肝右後葉嚴重裂傷。予肝破裂修補、腹腔引流術。術後病人仍感胸腹部疼痛。第9天轉入我院。入院後予支援及抗感染治療。患者體溫始終波動在37~38℃之間。術後20天，患者突然出現心慌胸悶，查體右上腹有壓痛，血常規Hb112g/L，WBC11.0×109/L，N55.9×109/L，L33.4×109/L，予輸血及補充液體後症狀緩解。CT提示肝右後葉區域性肝組織壞死伴右膈下積液。此後患者數次出現心慌，並有不規則發熱，均經補液輸血後緩解，至術後40天，患者突然症狀加重，Bp12/8kpa，P120/min，右上腹飽滿，伴明顯壓痛，考慮肝破裂再出血可能，遂急診剖腹探查，見腹腔內廣泛粘連，肝門難以分離，右肝上存有大量陳舊積血及新鮮血凝塊，總量約5000ml~6000ml，此時血壓曾一度降至60/0mmHg，心率160/min。予加壓輸血。見原修補處區域性肝組織壞死伴腐臭，其下緣可見有小動脈噴血。予區域性清創，貫穿縫扎止血，進一步探查肝門，以期能結紮肝動脈未果。術中總出血量約11000ml(連同腹腔內積血)，輸血4200ml。術後第2天，患者再次出現血壓下降、心率加快，伴腹腔引流管引流量增加，經補液、輸血未見明顯改觀，考慮再次出血可能，遂急診行右肝動脈栓塞術。局麻下采用Seldinger技術經左股動脈向近心端插管至右肝動脈，注入40％Omnipaque，見右肝動脈顯影良好，右肝表面有6cm×8cm造影劑溢位區，動脈出血診斷明確，隨即注入直徑約1mm的明膠海綿顆粒+慶大黴素8萬單位，至造影劑無外溢。栓塞後患者血壓漸趨平穩，腹腔引流管引流量漸減少，術後1周行B超複查見右肝明顯萎縮，左肝代償性增大。病人痊癒出院。泰安88醫院普外科康俊升
例2男，64歲，因上腹痛6天、反覆黑便3天，外院胃鏡提示胃十二指腸球部潰瘍伴球部潰瘍活動性出血出血入院。患者原有原發性高血壓病史20餘年。查體：貧血貌，劍突下輕壓痛。胃鏡示胃竇近幽門處有2個表淺潰瘍，十二指腸球部後壁1cm1×.5cm深凹潰瘍。予補液、靜滴制酸劑等治療。在保守過程中，再次出現大量柏油樣便伴凝血塊約1600ml，並出現胸悶、煩躁等表現，遂急診行胃十二指腸動脈栓塞術。局麻下經左側股動脈入路，按Seldinger手法插管至腹腔動脈、胃十二指腸動脈，優維顯20ml按5ml/s推注，見區域性有造影劑外溢進入十二指腸，用5×50mm彈簧鋼圈栓塞。手術後患者未再出現黑便情況。栓塞9日後複查胃鏡見十二指腸潰瘍面已基本癒合。囑出院後繼續口服制酸劑。一月後複查見潰瘍已全部癒合。
例3男，44歲。原有慢性乙型肝炎病史11年。因上腹突發性疼痛8小時就診於某基層醫院。查體：肝於肋下1cm，劍突下4cm，質韌，腹部移動性濁音(+)。B超示肝右葉內可見4.5cm×4.0cm大小低迴聲團，餘肝呈慢性肝病改變，腹腔內有大量液性暗區。在接診過程中，患者腹脹加重，血壓進行性下降，並出現脈搏細弱、煩躁等休克表現。初步診斷：原發性肝癌破裂出血。急診行肝動脈栓塞術。局麻下行左側股動脈穿刺，按Seldinger手法插管至腹腔動脈、肝總動脈、肝固有動脈，見肝右葉區域性腫瘤染色，有造影劑外溢，用明膠海綿和彈力鋼圈進行栓塞，至無造影劑外溢為止。第2天腹脹仍重，予腹腔穿刺，注入卡鉑200mg，以期殺滅腹腔種植的腫瘤細胞。經保肝等治療後，腹水迅速消退。螺旋CT提示：肝右葉類圓形低密度灶，內部密度不均，可見略高密度出血灶，肝門處見條形高密度影。診斷為原發性肝癌。後轉至本系統醫院手術，行肝葉切除，病理證實為肝細胞癌。後失訪。
2、討論
近年來，隨著現代影象學的發展和危重病人監測技術和水平的進步，非手術治療方法已日益受到重視。對於本文中3例出血性外科疾病的疾病，過去常用手術方法進行治療，但其中的不利因素很多，如病例1已經過二次手術仍然出血，再次手術凶多吉少，病例2和病例3均處休克狀態，並伴有心臟或肝臟功能不全，手術風險大，此時介入治療便顯得更為有優勢。
2.1 動脈造影的意義：病人在經過手術及失血性休克的打擊後，再次手術止血風險極大，況且是否有其他部位出血難以確定。選擇性動脈造影對有定性和定位診斷價值。當出血量≥0.5~1.0ml/min時，即可顯示造影劑外溢。造影劑外溢是出血最可靠的徵象，故選擇性動脈造影為出血診斷最可靠有效的檢查手段，本文所有病例經DSA動態實時圖象顯示造影劑外溢，迅速確定出血部位，且明確診斷，同時使栓塞治療成為可能。
2.2 動脈栓塞治療的意義及利弊分析：肝動脈栓塞應用於肝破裂，近年來國外有少量報道[1]，國內鮮有介紹。一般認為，對於肝破裂動脈性出血，栓塞治療有意義，其優點在於簡便安全、創傷小、見效快。由於肝臟的雙重血供，加之僅行半肝栓塞，引起肝功能不全或衰竭的可能性較小。病例1在手術止血失敗、病人再次處於休克狀態的情況下，肝動脈栓塞止血可能是唯一正確的選擇。病例3診斷為原發性肝癌，而肝臟惡性腫瘤的血供有95％由動脈供應，這給動脈栓塞止血提供了理論基礎。而病例2已具有明確的手術指證，但病人由於反覆大量出血，處於應激狀態，手術風險較大，由於病人已經明確診斷，其出血常來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈的分支，故栓塞相關血管可收到很好的療效。
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