【概述】
腰椎間盤突出症(Lumbar disc herniation,LDH)又稱腰椎纖維環破裂症，是中老年常見病之一，是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環破裂，髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床症狀。1934年Mixter和Barr報告手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功，並取得良好的效果。其後國內外學者相繼開展了腰椎間盤摘除術，並對腰椎間盤突出症進行了深入的研究。
【病因學】
青春期後人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤的變化發生較早，主要變化是髓核脫水，脫水後椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由於較重的外傷或多次反覆的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(少數可同時在兩側)的側後方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷徵象;也可由中央向後突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由於下腰部負重大，活動多，故突出多發生於腰4-5與腰5-骶1間隙。
【臨床表現】
(一)腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要症狀。腰痛常發生於腿痛之前，也可二者同時發生;大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活動時疼痛加劇，休息後減輕。臥床體位：多數患者採用側臥位，並屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解症狀。合併腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。
(二)脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決於突出髓核與神經根的關係：如突出位於神經根的前方，軀幹一般向患側彎。
(三)脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生於單側或雙側。由於腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈後伸活動受限制，前屈或後伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑑別。
【輔助檢查】
需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣脣狀增生。X線徵象雖不能作為確診腰椎間盤突出症的依據，但可藉此排除一些疾患，如腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重症患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者並不能完全除外腰椎間盤突出。
【鑑別診斷】
(一)腰椎後關節紊亂：相鄰椎體的上下關節突構成腰椎後關節，為滑膜關節，有神經分佈。當後關節上、下關節突的關係不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生後關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生於棘突旁1.5釐米處，可有向同側臀部或大腿後的放射痛，易與腰椎間盤突出症相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體徵。對鑑別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2％普魯卡因5毫升，如症狀消失，則可排除腰椎間盤突出症。
(二)腰椎管狹窄症：間歇性跛行是最突出的症狀，患者自訴步行一段距離後，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息後方能繼續行走。騎自行車可無症狀。患者主訴多而體徵少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。
(三)腰椎結核：早期侷限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期侷限性結核病灶有獨特作用。
(四)椎體轉移瘤：疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
(五)脊膜瘤及馬尾神經瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷。
【治療措施】
大多數病人可經非手術治療緩解。只有少數病人需手術治療。非手術治療是否能使突出之椎間盤迴縮，破裂之纖維環癒合，目前尚缺乏足夠的根據來作定論。但至少可使神經根的無菌性炎症消退、粘連鬆解、壓迫部分或全部解除，從而使症狀緩解或完全消失。但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經壓迫嚴重，需早期手術解除神經的壓迫，否則神經將出現不可恢復性改變。
(一)非手術治療
非手術療法有：(1)首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出症的基本治療方法。需臥硬板床，可同時配合腰部牽引、熱敷、理療、鍼灸、推拿按摩等治療。急性病人一般於臥床3周後可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰背肌鍛鍊，並可在腰圍保護下起床活動。起床後繼續加強腰背肌鍛鍊，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛鍊，否則將使腰背肌肉萎縮，以後將更無法脫離腰圍。(2)骨盆牽引：牽引能進一步減輕椎間盤內的壓力，療效較好，特別是早期病人。(3)推拿按摩：手法應輕柔，不宜用暴力。(4)藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎症反應。也可使用一些對症的止痛藥物。
(二)手術治療
手術適應證：①腰椎間盤突出症病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者;②首次發作的腰椎間盤突出症疼痛劇烈，尤以下肢症狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處於屈髖膝側臥位，甚至跪位;③出現單根神經麻痺或馬尾神經受壓麻痺;④患者中年，病史較長，影響工作和生活;5病史雖不典型，但經脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫徵象，或經椎間盤造影示全盤退變，有巨大突出;6椎間盤突出並有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。
1、常規腰椎間盤摘除術
此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經根管以解除壓迫，達到治療的目的。手術要經過切開面板，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術，切除雙側椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術，切除一側椎板，保留對側椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術。
2、有限腰椎間盤摘除術
與常規手術的不同之處就是手術時只切除椎間盤遊離和突出部分，而不切除椎間的中央和外側區域的髓核組織。但有限腰椎間盤摘除手術尚引起較大的爭論。是否會有尚未突出的髓核組織沿原來的髓核突出部位再突出，遠期效果如何尚值得商榷。
3、腰椎間盤突出症的微創治療
3.1 化學髓核溶解術;3.2 經皮穿刺髓核切除術;3.3 經皮鐳射椎間盤切除術;;3.4 後路經椎板間隙纖維內窺鏡下椎間盤切除術(MED);3.5顯微鏡下椎間盤切除。
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