2010年8月26-29日，由中華醫學會主辦的第九次全國內分泌學學術會議在大連召開。中外學者報告了甲狀腺疾病、下丘腦-垂體疾病、性激素及移植術後處理、肥胖及代謝綜合徵等領域的最新研究進展並進行了深度評論。現僅選取甲狀腺疾病領域的精彩內容介紹如下。
甲狀腺自身抗體的免疫學特性在AITD中的意義
常見的自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）包括Graves病（GD）、橋本甲狀腺炎（HT）等，與AITD相關的抗體包括促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。甲狀腺球蛋白（Tg）基因是AITD的易感基因，在動物自發性自身免疫性甲狀腺炎模型中可檢測到TgAb。TPOAb具有抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用和補體依賴的細胞毒性作用。在小鼠和人類中進行的研究提示，TgAb的產生可能先於TPOAb。
流行病學調查表明，對於無甲狀腺疾病史的人群，血清甲狀腺自身抗體（TgAb、TPOAb）陽性者較陰性者更易出現甲狀腺功能異常。HT患者TgAb和TPOAb的滴度高於正常人，甲狀腺功能減低患者TgAb和TPOAb的水平顯著高於甲狀腺功能正常的HT患者。
那麼，單純依賴抗體滴度能否預測HT患者的疾病程序呢？答案是否定的，自身抗體應答是否具有致病性還取決於其免疫學特性：IgG亞型分佈、親和力、識別的抗原決定簇等。
HT以IgG1和IgG4亞型為主，血清IgG2、血清TgAb IgG1亞型、TPOAb IgG4亞型水平的上升可能是HT患者疾病進展的危險因素。TgAb的親和力也可能與HT疾病進展有關，TgAb在Tg不斷刺激下可能經歷了親和力成熟的過程，在相似的抗體滴度下，親和力可能有助於預測HT疾病程序。研究表明，AITD患者與非AITD患者識別的抗原決定簇不同，HT和GD識別的Tg抗原決定簇存在差異。此外，抗體免疫學特性在鑑別單純GD和GD合併HT患者中也有重要意義。
綜上，抗體免疫學特性（抗體滴度、IgG亞型分佈、親和力、識別的抗原決定簇）有助於揭示AITD的機制，利於疾病的早期診斷，在自身免疫性甲狀腺疾病中有重要意義。
Graves病的免疫干預治療
Graves病是一種自身免疫性疾病，其臨床症狀不限於甲狀腺，而是一種多系統綜合徵，症狀包括甲狀腺功能亢進（甲亢）合併浸潤性突眼、Graves眼病、黏液性水腫等。自1956年亞當斯（Adams）和珀弗（Purves）首次發現類似促甲狀腺激素功能的γ球蛋白以來，許多學者開始致力於探討免疫干預治療在Graves病中的作用和地位。
激素類藥物和免疫抑制劑多用於自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風溼關節炎（RA）、乾燥綜合徵（SS）等，可抑制免疫應答，減輕炎症反應。Graves病也是一種自身免疫性疾病，激素類藥物和免疫抑制劑對其有一定治療作用嗎？
據文獻報道，大量糖皮質激素衝擊療法治療Graves甲亢、甲亢合併浸潤性突眼並不比抗甲狀腺藥物治療的總體預後效益好，這與現有臨床觀察結果一致。而靜脈注射糖皮質激素治療Graves眼病、侷限性黏液性水腫，患者表現耐受性良好、副作用少、治療有效。免疫抑制劑――利妥昔單抗通過抑制成熟B淋巴細胞的應答來降低免疫反應。大量研究表明，免疫抑制劑可有效治療自身免疫性疾病，且其應用於Graves病的臨床研究業已開展。
事實上，激素類和免疫抑制劑治療自身免疫疾病只是針對抗體介導的非特異性炎症反應，而非針對發病機制的治療。為進一步研究Graves病的免疫干預治療，多采用動物Graves病模型。陳春榮等觀察到，重組腺病毒載體[促甲狀腺激素受體（TSHR）、 白介素（IL）-4/IL-12]的共表達可明顯降低機體對Th2抗原的特異性免疫應答，並誘導Graves甲亢，但對Th1抗原卻無明顯疾病誘導作用。
綜上所述，糖皮質激素治療Graves病無效；糖皮質激素和免疫抑制劑對Graves眼病、侷限性黏液性水腫和血液系統異常均有效，但它們針對的是非特異性炎症反應，而非發病機制；而腺病毒載體具有一定的免疫干預治療作用，這為進一步臨床研究提供了基礎。
抗甲狀腺藥物應用的現狀與困惑
抗甲狀腺藥物（ATD）應用於甲亢治療已超過半個世紀，目前仍然是甲亢治療的基石，特別是Graves甲亢的治療。療程一般分三個階段：初治期、減量期、維持期，總療程一般為1.5~2年。那麼該如何正確地選擇治療甲亢的藥物呢？
臨床上常用的ATD藥物主要有兩大類：硫脲類（丙硫氧嘧啶：PTU）和咪唑類（甲巰咪唑：MMI）。臨床研究表明，MMI與PTU有相似的輕中度不良反應，而PTU有多方面致死性不良反應。PTU可致成人、兒童嚴重肝衰竭及死亡，致粒細胞缺乏症發生率高於MMI，致抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎風險高。因此，一般而言，MMI為甲亢一線藥物，而PTU作為二線用藥，在對MMI過敏或不可耐受的情況下使用。
ATD常見的不良反應為皮疹、瘙癢、粒細胞減少、肝損傷、關節痛、胃腸道反應、味嗅覺異常、粒細胞缺乏、ANCA血管炎等。甲亢治療週期較長，長期藥物治療導致不良反應風險亦隨之增加。而藥物不良反應常導致治療失敗：一方面醫生出於對嚴重不良反應的顧慮導致用藥劑量不足；另一方面任何輕微的不良反應均可導致依從性降低從而影響治療。
由此可見，抗甲狀腺藥物治療失敗常常是由於劑量不足或患者配合較差所致。因此，醫師應向患者解釋，取得合作，並在用藥後2~4周定期隨診，及時調整藥量。在特殊情況下，如妊娠期甲亢，則在妊娠期間前3個月給予PTU治療。MMI、PTU作為D類妊娠期用藥，可致新生兒甲狀腺功能減低、畸形，需肯定其對孕婦的有利作用後方予應用。此外，甲亢性心臟病（甲亢心）、猝死是甲亢患者主要死因，且甲亢性心力衰竭患者多合併肝損害，因此，用藥安全至關重要。一方面心力衰竭、感染等嚴重應激反應降低ATD療效；另一方面加大ATD劑量易引起血液、肝臟等全身不良反應，加重病情。
顯然，“長期用藥不良反應”與“堅持治療最終獲益”存在矛盾――ATD不良反應降低患者依從性，且ATD不能滿足妊娠期甲亢、甲亢心患者的用藥要求。這一治療矛盾給臨床實踐帶來兩難，是內分泌科醫師亟待思考的問題。
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