一、概述
顱腦創傷後腦積水(post-traumatichydrocephalus，PTH)是顱腦創傷後常見併發症之一，是由於腦脊液分泌增多、或(和)吸收障礙、或(和)迴圈障礙，引起腦脊液迴圈動力學的異常改變，使得腦脊液在腦室內或(和)顱內蛛網膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴大者。PTH的發生率報道差異很大，隨著重型顱腦創傷患者救治成功率的提高，PTH的發生率也明顯增高。
二、PTH的分類
根據發生時間、壓力部位、腦室系統有無梗阻和臨床狀態，PTH有如下的分類：
(一)根據發生時間分類：
①急性：傷後3d內;
②亞急性：傷後4～13d;
③慢性：傷後≥14d。
(二)根據壓力分類：根據測定的壓力(腰穿)，分為高壓性(>正常範圍)和正常壓力性(正常範圍內)。
(三)根據腦脊液積聚部位分類：
①腦室內腦積水：單純性腦室系統擴大;
②腦室外腦積水：腦脊液積聚於腦室外的腔隙中，可伴有(或無)腦室擴大。後者中有積液與腦脊液迴圈直接溝通和侷限性兩種型別，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認為的腦積水，是指腦室內腦積水。
(四)根據腦室系統有無梗阻分類：
①梗阻性：腦室系統包括室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導致梗阻性PTH;
②交通性：腦室系統並無梗阻，系大腦凸面或(和)顱底蛛網膜粘連，或(和)顱內迴流靜脈受阻導致腦脊液回吸收障礙而引起。
(五)根據臨床狀態分類
①進行性：患者有PTH相關的臨床表現，並呈進展性;
②隱匿性：患者雖然腦室擴大，但並無PTH相關的臨床表現;
③靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統也不再增大，PTH相關的臨床表現也無進展。
三、發生機理和危險因素
(一)發生機理 有關腦積水發生的確切機理尚未闡明。由於TBI的多樣性和複雜性，PTH的發生機制仍然存在多種理論和假說。主要包括：
①腦室系統的機械性梗阻：TBI後腦室內出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是後顱窩出血很容易引起佔位效應而導致腦室系統的變形、移位而梗阻。TBI後一側半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統變形、移位導致PTH的機制之一。TBI後腦室系統新生隔膜也是會導致PTH。
②再吸收障礙：多數學者認為PTH發生的主要原因之一，就是TBI後SAH造成蛛網膜下腔粘連、蛛網膜顆粒纖維化形成，從而導致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術治療中，所產生的組織碎片可加重術後的組織粘連和蛛網膜顆粒的機械性梗阻，再手術患者發生蛛網膜顆粒機械性堵塞的風險更大。顱內感染更是加重組織粘連的常見因素之一。
③腦組織移位和腦脊液動力學改變學說：採用去骨瓣減壓術治療重型TBI患者後，PTH的發生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關性。去骨瓣減壓術後移位腦組織的復位以及顱骨開放後腦脊液動力學受影響，可引起硬腦膜下積液，並在此基礎上發展為PTH。
④蛛網膜撕裂或(和)過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導致硬腦膜下積液形成的常見機制之一。
(二)相關因素 與PTH發生的可能相關因素主要包括：
①蛛網膜下腔出血和腦室內出血：多數學者認為腦室內出血會影響腦室內的腦脊液迴圈通路，蛛網膜下腔出血則會導致蛛網膜下腔粘連和蛛網膜顆粒的纖維化，二者是PTH發生的主要危險因素;
②原發傷情：顱腦創傷患者傷情越重、術前昏迷時間越長、術前顱內壓高者，PTH的發生率高;
③年齡：PTH可發生於任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發生率高;
④顱內感染：顱內感染是加重蛛網膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預的高危險因素;
⑤去骨瓣減壓術和術後大腦半球間硬腦膜下積液：有研究認為去骨瓣減壓術中減壓窗上界太靠近中線(<25mm)，是PTH發生的獨立危險因素;而術後大腦半球間硬腦膜下積液者，隨後發生腦室內腦積水的風險增加。其他因素：顱底骨折是PTH發生的危險因素之一，可能與傷後發生顱底蛛網膜粘連有關。
四、診斷和鑑別診斷
(一)診斷標準
根據顱腦創傷病史、典型的臨床表現和影像學徵象，制訂出如下的我國PTH診斷標準[1、2、4、5-10]：
1、病史：有明確的顱腦創傷病史;
2、臨床表現：
①頭痛、嘔吐和意識狀態障礙，常是急性PTH的主要表現。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現視神經乳頭水腫或(和)視力減退;
②正常壓力PTH者，可出現認知功能障礙、步態不穩和尿失禁的典型三聯徵中的一種或一種以上的表現;
③TBI患者傷後或術後早期臨床狀態改善後，又出現意識障礙加重或神經狀態惡化表現，或術後減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經狀態持續處於低評分狀態。
3、影像學檢查：頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學診斷方法。診斷PTH的影像學依據為：
①必備徵象：影像學上腦室系統進展性擴大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數患者可表現為腦室系統的不對稱擴大;
②輔助徵象：部分患者擴大的腦室周圍，可有低密度(CT掃描上)或高訊號(MRI的T2加權成像上)的腦脊液滲出表現，為診斷PTH的輔助徵象;而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助徵象之一。
③補充檢查：有條件的單位應該採用MRI腦脊液動態學的評估，有助於診斷的確立。
4、腰穿檢查：該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助於完善診斷和輔助手術治療的決策。腰穿檢查應列為PTH診治中的常規檢查專案，其目的：
①測定壓力：確認PTH為高壓性還是正常壓力性;
②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標本進行相關檢查，評估療效和確認是否存在手術禁忌證;
③腦脊液引流效果測試：有助於PTH和單純腦室代償性擴大的鑑別，也有助於正常壓力腦積水是否適合於分流手術的篩選;通常採用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前後神經功能狀態。
(二)鑑別診斷
腦萎縮是TBI後的常見現象，可有類似於PTH的臨床表現和腦室系統代償性擴大，需要與PTH鑑別。腦萎縮常見於瀰漫性軸索損傷和腦缺氧後，影像學上的典型表現為腦室系統擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現。而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑑別，前者在MRI的T1和T2加權成像上，分別為低訊號和高訊號，而後者則均為高訊號。
五、預防
基於PTH的發生機理和相關因素的前提，預防措施應該著重在於減少和降低危險因素方面：避免過度脫水和利尿;及時解除腦室系統梗阻的因素(如顱內出血、腦水腫和腦梗死等);術中儘可能將術野的出血清除和沖洗乾淨、術後早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF迴流通路;術中強調無菌操作和儘可能採用硬腦膜的減張縫合，避免術後切口CSF漏和顱內感染，以減少炎性粘連引起的機械性堵塞而導致PTH。
六、治療
(一)治療策略
對於臨床表現不明顯的PTH患者，應該首選隨訪觀察，因為部分患者的腦積水可表現為靜止狀態、甚至可以自行逐步緩解。但是，對於臨床上有意識障礙加重或神經系統狀態一度好轉後又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學上有典型徵象並進展性加重的PTH者，應該及時給予治療。
1、臨時性治療方法：
①藥物療法：使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內壓的滲透性脫水劑及利尿劑;
②手術治療：通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術、腦室外引流術和皮下Ommaya囊植入術等方法，釋放一定量的腦脊液，以達到暫時緩解顱內高壓、引流血性腦脊液和控制顱內感染的目的。
2.永久性治療方法：
①腦脊液體腔分流術：目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側腦室-腹腔分流術佔第一位;側腦室-心房分流術雖然逐漸減少，但對有腹部手術史、或分流後腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可採用腰池-腹腔分流術;
②腦脊液顱內轉流術：以內鏡下第三腦室造瘻術最為常用，其次還有終板造瘻術、中腦導水管成形術、透明隔造瘻術和腦室系統內新生隔膜造瘻術等。
(二) 永久性治療的技術問題
1、腦脊液體腔分流術的禁忌證：無論採用何種分流術，顱內感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔記憶體在感染和顱內出血後腦脊液檢查異常者，列為手術禁忌症。
2、腦室穿刺部位和置管長度：行側腦室-腹腔分流術和側腦室-心房分流術時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點通常在中線旁2.5~3cm、發跡內或冠狀縫前2cm;枕角穿刺點通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內2cm。分流管腦室端放置在側腦室額角發生分流管粘連和堵塞的發生率最低。
3、腹部切口和分流管腹腔端的處理：根據易於操作、手術創傷小、術者最熟悉的入路和患者的個體狀態綜合確定為原則。通常採用經腹膜小切口將分流管置入腹腔內的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內。分流管腹腔端的長度，以分流管遠端能在盆腔內為宜。
4、分流管的選擇：分流管包括定壓管和可調壓分流管兩大類。術前根據腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設定可調壓管的初壓。可調壓分流管的優點是術後可根據臨床和影像隨訪的結果，調整分流泵的設定壓力，以減少術後過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。
5、硬腦膜下積液的處理： 絕大多數硬腦膜下積液可自行吸收，少數進展性發展並引起佔位效應，或轉化為慢性硬腦膜下血腫。對有症狀和體徵的患者，可選擇鑽孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側腦室-腹腔分流(有腦室擴大者)。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術。
6、腦脊液顱內轉流術：內鏡下第三腦室造瘻術被公認為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內有新生隔膜存在者，內鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內轉流術的實施，應遵循相關的規範化原則。
(三)療效評估
術後的短期療效評估一般選擇在術後1~14天。長期隨訪通常在術後1月~1年或更長時間隨訪。
PTH術後的療效評估指標主要包括：臨床表現和影像學表現兩大方面。臨床表現的評估，是最重要和可靠的評估指標，主要包括意識狀態、神經系統狀態、減壓窗的張力、認知功能、排尿功能、日常生活能力。
影像學評估主要是頭顱CT或(和)MRI的隨訪觀察。影像學上術前擴大腦室是否縮小，並非可靠的評估指標。術前高壓性PTH者，術後擴大的腦室可縮小;而等壓性PTH者，腦室系統可能因為擴充套件變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術前腦室系統周圍有滲出者，術後滲出的減少是可靠的評估指標之一。
(四)分流術後的常見併發症及處理
1、出血性併發症：包括各種型別的顱內出血、硬膜下出血等;根據出血部位、出血量和有無相應的臨床表現，採取保守或手術治療。
2、感染性併發症：包括顱內感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等;在必要的清創和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要儘早去除分流管，待感染得到有效控制後，再行相應處理。
3、分流管相關併發症：包括分流管堵塞(以腦室端、分流泵、腹腔端最多見)、斷裂、外露(通道表面面板潰破)、異位(腹腔端異位進入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內、胃內、脫出腹腔至皮下等)。發生此類併發症時，通常需要去除分流管，確定無感染存在後再行相應的處理。
4、分流異常：包括分流過度和分流不足。前者主要表現為裂隙腦室綜合症，部分患者可繼發硬腦膜下積液或出血;後者表現為患者臨床症狀無改善，腦室系統無縮小或腦積水徵象加重。採用可調壓分流管者，可通過調整設定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如採用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應儘早行顱骨修補，也可能得到緩解。
5、其他併發症：包括癲癇。按照臨床癲癇規範化處理。
七、說明
1、《顱腦創傷後腦積水診治中國專家共識》是我國神經外科行業內指導性檔案，不具備法律功效。
2、 隨著顱腦創傷後腦積水相關研究的不斷進步，以及相關循證醫學證據的不斷增加，《顱腦創傷後腦積水診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。
3、《顱腦創傷後腦積水診治中國專家共識》適用於成人患者。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。