胃痛是一個症狀，嚴格來說應該把胃痛理解為胃脘痛。認為胃痛就是胃疼，這樣就會把胃定位成西醫的胃，中醫的胃和西醫的胃完全是兩回事，不要混淆。李東垣對胃特別重視，認為人體後天一切精微物質全部來源於胃，脾的功能是把胃裡有用的東西轉輸給五臟六腑的。臨床上，胃脘部屬於胃，臍周，就是腹部屬於脾，小腹部屬於腎，少腹部屬於肝。這樣定位是有意義的，可以指導臟腑辨證用藥。
胃痛只是一個症狀，引起胃痛的疾病特別多，消化系統的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃潰瘍、腫瘤、胃下垂、胃粘膜脫垂、胃神經官能症等等，除了消化系統的病變外，肺炎、心梗、腎盂腎炎、闌尾炎等也可以出現胃痛。當面對一個胃痛病人的時候，先對疾病作出診斷是很重要的。
胃痛的主要病因有寒、食、氣、虛，繼發痰、瘀、熱、溼。受寒是很重要的病因，吃的涼了或天氣涼了而致胃痛，都是受了寒了。病變時間長，慢性消化系統的病變都會有氣虛。食積也可以出現氣虛，中氣壯一般積不住，特容易積食的人原因是他的中氣虛，有的孩子一天吃三頓肉都積不住，越吃越胖，就是胃氣強。
寒、食、氣都可以引起虛，一旦虛了更容易出現寒阻、食積、氣滯的情況。在這些病因的基礎上，時間長了可以繼發痰、瘀、熱、溼。中焦是運化水溼的，中焦病了水溼運化不及易生溼邪，溼停生痰，溼痰鬱住很快就會化生熱邪，溼痰熱堵住就有瘀了，所謂久病入絡。就是說對一個久病胃痛的病人，有可能這些因素都有。
氣主要指氣滯，也可以指氣虛。生氣，是肝氣鬱滯了，肝氣鬱滯就會乘犯脾胃，肝氣犯胃出現胃痛，肝氣犯脾出現洩瀉或腹痛，這就是老百姓常說的“氣得胃疼”，“氣得肚子疼”。一般來說，如果素體胃虛就容易氣得胃疼，素體脾虛就容易氣得肚子疼。若脾胃強壯，那隻能氣的胸脯疼，胸脯是肝的領地。
胃痛的主要病機在於不通，“不通則痛”。不通可以是邪滯引起的，也可以是正虛引起的，有虛和實的差別。治療主要是“通”，實證以瀉為通，虛證以補為通。胃病經常被外感六淫誘發或加重，但外感徵象經常表現不明顯，比如受寒了胃痛，基本上找不著診斷表證的依據，脈不浮身不冷，也不發熱惡寒，但這時並不意味著沒有外感寒邪，治療需要把這點寒邪散出去而不能留住。
急性胃病變成慢性胃病原因很多，其中之一就是沒有把這點寒邪散出去，寒邪可以凝滯，寒凝可以讓氣血鬱滯，也可以寒邪傷氣、傷陽，也可以在寒邪的基礎上容易合併食積，因此臨床上有意地去重視由外邪引起的胃痛。比如治療胃痛裡面老百姓有個偏方，就是受了涼胃痛熬點生薑湯，生薑湯能把寒邪給散出去。
喝藿香正氣水也可以不疼了，因為藿香正氣水也能把寒邪給散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了，但附子理中丸沒有前面兩種效果好，它是走裡的藥不走表，沒有把寒邪給散出去，把寒邪給留住了。因此看起來好像這三個辦法都管用，但肯定用附子理中丸是不適合的。
有學者指出，《內經》“脾為陰土，胃為陽土”，當發生病變後脾向“陰道虛”轉化，胃向“陽道實”轉化，這是基本規律。因此只有在特定條件下脾才出現實熱證，胃才出現虛寒證。這句話理上能說的通，但在臨床上基本上是不通的，臨床上見到的胃寒的病人特別多。當然這句話若從糾偏的角度來說，無可厚非，因為思維習慣經常會把胃疼當作胃寒，但實際上有一部分是胃熱引起來的，要重視胃的溼熱證，但並不意味著胃熱比胃寒多。
對脾胃病的辨證，中醫積累的資料和經驗要比別的方面的病變要更多一些。幾乎沒有沒治過脾胃病變的醫生，不管幹哪個科，每個科的病變都會涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用藥的時候也應該想到脾胃。一個醫生從治療脾胃病變起手，這是很正確的。
辨緩急：一般來說，暴痛，多是由於寒邪或食積，也有氣滯的可能。緩發的一般多考慮臟腑的失和，最典型的就是有的女性喜歡偷偷地生氣，慢慢鬱著經常覺得胃裡面有點隱痛、脹痛，這是肝脾的不和，或者氣血的不和。臟腑失和裡也包括脾胃失和，由於寒邪、熱邪導致的升降失常都會引起，甚至由於心陽不能暖中陽，腎陽不能暖中陽也會引起，肺氣的鬱閉引起胃氣不降也可以引起。
辨寒熱：這是用藥最基本的前提，對於胃痛來說寒藥熱藥吃進去馬上就在中焦體現出來了，因此用對用錯體現的特別快。《景嶽全書》說“因寒者常居八九，因熱者十惟一二”，寒阻凝滯，凝滯就不通，後世醫家對張景嶽這種說道持不同意見：認為寒證沒有那麼多，即便表現的是寒證裡面也有鬱熱，特別是中西醫結合的專家是這樣認為的。辨的明明是寒證，胃鏡一檢查，裡面充血、糜爛，明顯是炎症，這時應該用涼藥而不應該用熱藥，而我們臨床也發現用熱藥的同時加上一兩味涼藥能提高療效。
但是，當我們整個方子用得偏涼的時候，突然發現胃痛加重了，也就是說張景嶽說的這句話仍然是對的，只是我們應該更全面地去認識它。中醫裡有句話叫做“胃以喜為補”，就是你想吃啥胃裡需要啥。對胃病來說，對這種需要更敏感，這在臨床上是很重要的，當然不包括偏食。平時飲食挺好的，得了病以後老愛吃某一種東西，這時候可能身體就需要這種東西。比如對胃痛的病人來說，如果喜歡吃熱的，那可能就需要熱，可能這個胃痛就是寒證。喜歡吃涼的，那這個胃痛可能是由熱邪引起來的。
因此一定要問病人的想與不想。劉河間認為，本來是鬱熱，吃點熱的就散開來了，因此熱證的病人也喜歡吃熱的。這種可能性是有的，但是即便是鬱熱，也是由寒邪鬱的，用藥仍然不能單用涼藥。鬱熱還可以有其他的表現，寒熱錯雜也是可以出現的。但毫無疑問，想吃熱的，用藥的時候得用熱藥，想吃涼的用藥的時候得用涼藥。
不單是胃痛，其他病，包括咱們的養身保健也是一樣的，想吃啥就吃啥，不要去琢磨有沒有營養，想吃的就是需要的;孩子也是一樣的，今天想喝稀飯你逼住讓喝牛奶，說牛奶比稀飯有營養，這是折磨孩子。當然需要排除偏食。
辨虛實：《金匱》“按之不痛為虛，痛者為實”，這是說腹痛的辨證要點，挪到胃痛裡仍然是有用的。又有“脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈”，辨虛實脈象也是很重要的。脈滑提示有宿食，治療應該消食導滯。而反過來宿食的脈象是滑脈就不一定正確了。臨床上宿食的脈象很少見到滑脈，如果見到滑脈那是積的時間很長了，早期都見不到，而現在大部分病人都能做到早期治好。
《金匱》裡的話是對的，當我摸到滑脈了可能是宿食，但後世給反過來就不對了。小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔膩，吃得多了，消導就行，沒有那麼多典型的脈象，在小孩的積食上舌苔遠遠比脈象重要。對於脾胃的病變來說經常我們會發現舌象的改變遠遠快於脈象。
辨氣血：《臨證指南醫案》“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，基層見到的胃痛多是久而屢發的，這時應該想到有沒有凝痰聚瘀。 “初病在經，久痛入絡，以經主氣絡主血”，後世經常說久痛入絡、久病入絡，它的原話在這兒。絡主血，久痛入絡那就出現瘀了，於是有的醫家就說“久病必瘀”。
病變時間長了，當我們治療氣分效果不好的時候，適當地想到治療血分，也就是說病程的長短對辨在氣在血是重要指徵，當然還有其他的，它是綜合的判定，包括舌象脈象等。治療失誤，相當多的情況下是由辨證錯誤引起的，在《臨證指南醫案》裡提到：辨證、立法、處方。中醫臨證就是這三步，這三步都很重要，最難的在辨證。
在臨床辨證分型裡面，胃痛的分型是最多的，單《金匱要略》和《傷寒論》裡涉及到胃痛的證型就有很多。常見證型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷飲引起來的。外受的寒邪和內生的寒邪治療不一樣，內生的寒邪可能沒有風邪，外感的寒邪夾有風邪，治療的目的總是要把寒邪散出去，經常會用到良附丸。
良附丸適合由內傷寒邪引起的胃痛。高良薑長於溫胃，乾薑上可溫胃下可溫腎，長於溫脾，肉桂長於溫腎，這三個藥作用部位不一樣。有人說高良薑溫熱的力量小於乾薑，夏天用高良薑冬天用乾薑，這個理念是不對的，若30克高良薑有沒有3克乾薑溫熱力量大?這不是大小的問題，是作用部位的差別。這張方子沒有表散寒邪的藥，如果要表散寒邪，可以加生薑，或把高良薑換成生薑。
外寒犯胃引起的胃痛，可以用香蘇散，香附、蘇葉、陳皮、甘草。如果胃有熱又受了寒，出現了寒熱錯雜的時候，或寒邪鬱滯化熱的時候，要寒熱同治，應想到半夏瀉心湯，或乾薑黃芩黃連人蔘湯等。
由飲食停滯引起的也很常見，治療應想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《醫方考》對保和丸是這麼說的：“傷於飲食，故令惡食，諸方以厲藥攻之，是傷而復傷也。是方藥味平良，補劑之例也，故曰保和。”對這張方劑的評價是特別高的。
保和丸由二陳湯加味而來，不單適用於治療食積胃痛，可廣泛地使用於由食積引起的許多病症。二陳湯加消食藥就是保和丸，保和丸加白朮就是大安丸，既有食積又有脾虛的時候是需要加白朮的。李東垣對用消食導滯這類藥物治療食積是非常慎重的，他說本來飲食已經傷了脾胃，再用利藥會更傷損脾胃，治療主要應該恢復脾胃的功能。李東垣治療飲食停滯用枳術丸加味。張元素用枳術丸治積食，白朮用量是枳實的兩倍，以白朮為君，現在會這樣用藥的醫生不多。
張元素、李東垣的書看得多了就知道什麼叫王道治病，從兵法來說，霸道就是用強力，攻城掠地，王道就是安撫，讓叛民變成順民。《三國演義》中呂蒙白衣渡江，沒有動一兵一卒，荊州的老百姓一覺醒來發現城裡旗子都變了，變成東吳的旗了，但其它的什麼也沒影響，沒發現什麼不好，沒有見到血，生活可以依舊。這在軍事上是最高明的，醫生治病也一樣。搞中醫發現這些東西都能用到臨床上，面對同一個問題，你的認識、思路不一樣，你的處方就是不一樣的。
保和丸力量不夠可以用枳實導滯丸，這是李東垣的方子。李東垣是反覆告誡你消導的時候不要傷了脾胃，但並不等於他碰到積滯重的不會消導，《脾胃論》中他用霸道治病也是比較狠的，附子、大黃用的也比較多。枳實導滯丸是《內外傷辨惑論》裡的方劑，由枳術丸加味組成的，積滯這麼重，必須導下，仍然用白朮。
以前實習時見到有部分老中醫特別喜歡用白朮，用現在教材裡學到的東西是理解不了的，好像白朮成了最常用的藥，後來才體會到這部分醫家是學易水學派的。易水學派的東西在老一批赤腳醫生身上影響特別大，反而對後來科班出身的醫生基本上沒影響了，因為在上學的時候對易水學派的東西接觸的並不多，反而理解不了那種用藥方式。
選方重要，還有重要的是我們對自己所開方劑劑量和配伍的把握，以及服藥的多少，也就是掌握分寸。當代醫家方藥中曾專門撰文《關於掌握分寸問題》，提到臨床掌握分寸的重要性。李東垣的書讀得越多，你用藥會越謹慎，你會知道什麼叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼裡都是需要謹慎使用的。不讀張仲景的書不會救死扶傷，不讀李東垣的書不知道王道安天下，讀張仲景能打天下，讀李東垣能安天下。
肝氣犯胃。“氣得胃疼”，用柴胡疏肝散，它是四逆散加味來的，用四逆散也可以;如果是偷偷生氣，緩慢起病，疼得不厲害，用逍遙散。逍遙散證是緩慢起病的，柴胡疏肝散證是突然起病的，化熱可用丹梔逍遙散。若平時老生氣突然出現胃疼或經常性地疼，可以有逍遙散證、丹梔逍遙散證、越鞠丸證。
越鞠丸是朱丹溪的方劑，在方劑書裡越鞠丸是理氣劑的第一張方劑，越鞠丸怎麼理氣?蒼朮、梔子、神曲都不是理氣藥，川芎有理氣的作用但它主要是活血藥，也就是說方中只用了一味理氣藥，香附，但它又有活血的作用，為什麼不用枳實、枳殼、青皮、陳皮這類理氣藥?書中說，柴胡疏肝散是治肝鬱的，越鞠丸是治六鬱的，怎麼判斷病人的鬱是六鬱還是肝鬱?六鬱有肝鬱，氣、血、食、溼、痰、火鬱住了，怎麼知道這六個鬱在病人身上都出現，真得是辨出六鬱來才用越鞠丸?朱丹溪說“百病多兼有鬱”，治鬱的主方是越鞠丸，可見使用越鞠丸的機會是很多的。
柴胡疏肝散和逍遙散治療的重點在肝，越鞠丸治療的重點在中焦，中焦的鬱不比肝鬱見得少。如果是越鞠丸證而用柴胡疏肝散治療，可以有效，但明顯是治錯了。朱丹溪和李東垣都非常重視中焦的鬱，實際上是李東垣先重視的，朱丹溪學了李東垣後通過自己的悟把治療中焦鬱推廣開了。人體一身氣機正常升降出入就不會有鬱，鬱住了更多見得是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢復中焦正常的升降。後世的醫家對肝鬱很重視，認為肝是主一身氣機疏洩的，慢慢地我們把氣鬱定格到了肝上，反而把中焦鬱給忘了。
鬱滯時間長了，往往能化熱，這種情況用丹梔逍遙散。還有一張方劑是朱丹溪的左金丸，黃連清胃熱，吳茱萸暖肝散寒，本來不應該有解鬱的作用，但吳茱萸有一個作用是降逆，有本草書上說“吳茱萸降濁陰最速”，可以降胃逆、降肝逆，於是這兩個藥組合起來就有治肝胃鬱熱作用。還可以從辛開苦降角度理解，吳茱萸是辛散的、辛開的，黃連是苦降的，一開一降能恢復中焦的升和降，也有解鬱的作用，因此一般提到肝胃鬱熱的時候想到左金丸。
但丹梔逍遙散和左金丸的適應症是不一樣的，從舌苔來說，丹梔逍遙散證的舌苔不應該多，但左金丸證的舌苔不應該少。張景嶽有一張方劑叫化肝煎，方中有特殊的兩對藥，丹梔和青陳皮。陳皮是調中焦氣機的，青皮是調理肝膽氣機的，丹皮是治療肝經血分鬱熱的，梔子是治療肝經氣分鬱熱的。
久病入絡，胃病時間長了可以出現氣滯血瘀，在慢性胃病裡面治療血瘀的方劑，丹蔘飲的名氣最大，這裡面有三味藥，丹蔘、檀香、砂仁，治心胃諸痛，包括治療胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，臨床上胃痛考慮有瘀血的時候可以用。單純見到瘀血引起的胃痛不多，我們經常見到在其他情況下夾有瘀，可能會有胃虛、痰滯、溼熱等，治療的時候丹蔘飲、失笑散經常會合到其他的方劑裡使用，單用的機會不多。
溼熱中阻或痰熱中阻可以引起胃痛。溫膽湯治療痰熱中阻，三仁湯治療溼熱中阻，兩方證都會見到舌苔偏膩。如果是溼熱，脈象會見到濡、數、緩等等這些“無定體”的脈象，痰熱會見到滑脈。當見到一個舌苔偏膩的慢性胃病患者，如果考慮溼熱的時候，還有另一張方劑可供選擇，半夏瀉心湯，可以治療溼熱中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的脹滿。半夏瀉心湯在《傷寒論》裡本來是治療中焦痞證的，由於前面的醫生誤治後，表邪已經解了，出現了中焦氣機的痞結。究竟是什麼痞結住了，後世的醫家有不同的意見。
有認為痰氣痞結了，方中有化痰藥、散結藥;有認為寒熱阻結了，方中既用了乾薑又用了黃連，老百姓說的寒火胃疼可能就是這種情況。但是有人不同意，有人說寒和熱都是無形的邪氣，怎麼可能兩個性質相反的無形的邪氣結在一塊呢?這部分醫家認為這裡面應該是溼熱。戴元禮說過“瀉心諸方取治溼熱最當”，當代的傷寒大家陳亦人特別贊成這種觀點，他說就不應該是寒火，就應該是溼熱，他說歷史上善於使用瀉心湯的除了張仲景可能就是葉天士了，葉天士在他的《臨證指南醫案》裡以瀉心法主治的醫案就有60多例，他說不論外感內傷凡屬消化系統溼熱阻滯的病證均用瀉心湯化裁。
這種提法可以是合適的，我們見到的舌象往往是偏膩的，如果舌象不膩用瀉心湯效果很差，當然他說的是消化系統的病證。實際上臨床體會，我的感覺，瀉心湯證的部位就是在胃脘部，張仲景說的“心下”，“心下”的病變不管脹、滿、痞、痛，只要見到舌苔偏膩，首先考慮用瀉心湯。如果病變部位挪到臍周了，瀉心湯效果不好。
在幾個瀉心湯方中，我感覺用半夏瀉心湯的機會較多，這個方子難用在補和瀉的比例上，寒和熱的比例上，有時候也可以把左金丸合進來。治療痰熱中阻，還有一張方劑是小陷胸湯，這是很多消化科醫生很推崇的一張方劑。小陷胸湯是治療小結胸證的，半夏瀉心湯是治療痞證的，痞證和結胸證的區別在於邪氣的有形無形，結胸證是痰氣交結，是有形的，而痞證是無形的邪氣，“心下滿而硬痛者為結胸，滿而不痛者為痞”。小陷胸湯曾在中醫界又有一個名字叫“胃痛三味方”，也就是說治胃痛效果是很好的，當然用於胃痛的時候臨床上應該見到舌苔膩，脈滑數，體現出痰熱的表現。
以虛為主的胃痛可能見到胃陰虛和脾胃虛寒。胃陰虛這一型在臨床上很難治。臨床上不害怕溼熱中阻，不害怕舌苔膩，就害怕舌苔少。好在現在臨床上見到的胃陰虛證少一些，舌苔少的要比舌苔膩的少的多。胃陰虛需要養陰，但養陰藥有礙於胃的納和脾的運，並且陰必須由氣來化，陰藥服進去必須經過運化才能變成有用的陰，如果運化不了那就是沒用的，只能變成溼邪。而運脾需要用溫藥、陽藥，對陰藥和陽藥恰當組合，這是比較難的，需要對整體有把握。陰藥用得稍過，病人就會感覺到吃飯不太好了，大便不太好了，陽藥用得稍過，病人又會感覺到病症加重了，因為陰虛加重了。實際上，古人說陰虛難治，除了結核病之外，臨床上見到真陰虛病要比氣虛病、陽虛病難治得多。
治療胃陰虧虛，方書中經常提到一貫煎、芍藥甘草湯、沙蔘麥冬湯、增液湯等方。一貫煎是治療肝胃陰虛的，沙蔘麥冬湯和益胃湯是治療胃陰虛的，芍藥甘草湯體現另一種治法叫酸甘化陰法。也就是說，面對胃陰虛證，治療有兩種方法，一種方法是直接補陰，使用沙蔘、麥冬、石斛、玉竹這類藥物;另一種方法是用酸味藥和甘味藥來化陰，酸味藥如芍藥、烏梅、木瓜等，甘味藥以甘草為主，其他的甘味藥也可以用。
如果病人經常泛酸，也就是口語中說“醋心”，能不能用酸甘化陰?一般來說可以用，這是兩回事，如果胃酸比較明顯我們可以酸甘化陰法合左金丸，比如芍藥甘草湯合左金丸。酸甘化陰對胃納脾運的影響要小於直接養陰的方法。
直接養陰時要加點流動氣機的藥物，比如一貫煎裡用到川楝子，但養胃陰時我們不一定會用川楝子，我們會用陳皮、砂仁、木香等，但它們溫燥的力量比較大，因此少用，有時有的醫家主張用香櫞、佛手，但實際上香櫞、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，這還是有差別的。總歸在這一型裡面可能用藥不是那麼單一，需要對用得藥物及劑量進行斟酌。
胃陰虛出現，往往提示這個病病程較長，經常會提示有瘀血，要加點活血的藥，比如赤芍、丹蔘等。在胃陰虛的基礎上往往會出現熱，於是有的醫家會加一味蒲公英，或連翹，或銀花。
脾胃虛寒是臨床上見得較多的，常用方如黃芪建中湯、附子理中湯、吳茱萸湯等。但當我們辨為脾胃虛寒用溫補藥的時候，一定要注意有沒有邪實。如果在脾胃虛寒的基礎上出現邪實，一定要先祛邪實再溫補，這點是需要注意的。臨床辨證明明是脾胃虛寒，怎麼就越補病症越重了，補得舌苔都膩了，補得都上火了，可能就是把那一丁點邪給補住了。
比如傷寒論中的樸姜夏草人蔘湯證，這個證表現得很像理中湯證，但用了理中湯實際上效果不好，它在虛的基礎上有邪實，把這點邪實解決了，接下來用理中湯治療，這是合適的，用藥的先後不一定要留意。溫補中焦的小建中湯和理中湯都是張仲景的方劑，這兩張方劑區別挺大的，但是我們面對脾胃虛寒的時候容易把這兩個方證給混了。
張仲景在虛勞篇裡用得是小建中湯和黃芪建中湯，沒有用理中湯，而我們溫補中焦經常用理中湯，現在善於用理中湯的醫生似乎比善於用小建中湯的醫生多。這兩張方劑的區別在於小建中湯證脈弦，理中湯證脈不弦。兩方證都是虛寒證舌象，症狀可以一樣，如肚子疼、拉肚子、肚子脹，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脈象都是弱脈、緩脈、偏陰的脈，不會出現陽脈，但小建中湯證會在細弱的脈中見到弦。
吳茱萸湯容易被遺忘，它治療虛寒胃痛和上兩方又是不一樣的，吳茱萸湯是治肝胃的虛寒，肝胃虛寒可以出現胃痛呃逆，表現為胃的病變，在傷寒論裡見過三次，少陰、厥陰、陽明病裡面，並且都涉及到飲邪、寒飲，他們共有的症狀是嘔惡，肝胃氣逆。一般在臨床上遇見肝病特別容易出現肝陽上亢，特別是現在的老年人高血壓病人，而經常不去重視肝陰上逆。肝陽上亢我們會用到鎮肝熄風湯之類的方劑，肝陰上逆需要用吳茱萸湯。
李東垣對胃痛的治療，從內傷著眼，他一般會用到人蔘、黃芪、炙甘草來益胃氣，溫中一般會用益智仁、吳茱萸、白蔻仁，理氣一般會用木香、柴胡、青皮、陳皮、厚朴，和胃用麥芽、半夏、神曲，和血用當歸、桃紅。也就是從內傷角度著眼，對病機考慮得相對複雜一些。
由於著眼於脾胃內傷，一般都會用到益胃氣的藥，也就是說相當多的內傷胃痛，李東垣在用藥的時候可能類似於我們理解的拿補中益氣湯來加減，這點是和現在臨床醫生有差別的。李東垣這種用藥法對我們的啟示是：在治療胃痛時，無論虛證、實證，治療的最終目的是希望胃氣足，而千萬不能把胃痛治好了，而胃氣也傷損了。不要傷損胃氣，要有意無意去培補胃氣，只要胃氣恢復正常，胃痛就不會再反覆了。如果胃氣越來越虧，那麼胃痛即便現在治好了，它還會反覆發作的，甚至發作次數會越來越多。
《丹溪心法》中說“諸痛不可補氣”，這句話對後世影響特別大，不通則痛，補氣會加重不通。但李東垣治胃痛，補氣是常用的，朱丹溪看過、學過李東垣的書，實際上他說這句話是基於糾偏。他看到有部分醫生學李東垣，老補氣，離了補氣藥不開方，他發現疼痛這類病用補氣藥經常會用錯，於是他就告訴他的學生碰到疼痛不要隨便補氣，可能他的原意是這樣的。可是他的學生就給他記錄下了這句話，他的書流傳很廣，後世好多醫家都記住了這句話。他的意思是碰到痛症要注意，一般情況下不要亂用補藥，但一定需要補時還得補。
《丹溪心法》中又說：“大概胃口有熱而作痛者非山梔不可，須佐以薑汁，多用臺芎開之”。治療胃痛，朱丹溪仍想到鬱，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有熱，屬於熱，張仲景用黃芩、黃連，朱丹溪喜歡用梔子，不可單用，佐以薑汁、川芎等溫散、溫燥藥，張仲景是佐以半夏、乾薑，用意是一樣的。
《丹溪心法》中又說“有因平日，以致死血流於胃口作痛，用桃仁承氣湯下之，切記。”碰到瘀熱作痛，瘀熱出現在胃脘部，這時可以用桃仁承氣湯。哪種情況會碰到呢?如果碰到一個人平時特別喜歡喝酒、吃火鍋、吃大肥肉，這樣時間長了有可能出現這種胃痛，或者胃潰瘍的病人，見到便祕，有可能遇到桃仁承氣湯證。
病案舉例：
案1：武某某，女，42歲，慢性胃炎10餘年，中西藥物進服無數，不能愈。其夫住院，順便求方一試。納差胃呆，口乾絕不喜飲，大便時干時稀，體瘦面白，舌淡齒痕，舌苔水滑，脈細弦。證屬飲停心下，方用苓桂術甘湯。處方：茯苓15g，桂枝9g，焦白朮9g，炙甘草3g。3劑大效，持方返回老家繼服。
患者拿到處方時說：“我是藥罐子，吃藥無數，恐有耐藥性，量小怕無效，能不能開多點?”藥後說：“我吃藥無數，從沒有吃過這麼有效的藥，也沒有熬過這麼少的藥。”
吃藥無數，不外乎化痰和胃的二陳湯，健脾補氣的四君子湯，辛開苦降的半夏瀉心湯，理氣散寒的良附丸，活血調氣的丹蔘飲等等，或補或開，單方複方，藥量再大，並未治飲，不效也在情理之中。
張仲景特別重視飲邪，而我們臨床上經常容易忽略飲邪，這是應該注意的。飲邪經常見到的指證，舌苔是水滑的，脈是弦的，這個弦可以是單純的弦，也可以是細弦，可以是沉弦，總歸是帶有弦。而大家能看到前面這一堆方劑所有的方劑都取代不了苓桂術甘湯，四味藥加起來就那麼一點，就這麼點藥病人吃起來就會有特別好的感覺。
案2：劉某某，女，35歲，慢性胃炎多年，久治不愈。間歇性胃脹、反胃，納差，便調。此女性格偏於內向，家境不順人意，自述心情不好時胃病易發或加重。診其舌質暗紅，舌苔黃白稍濁，脈緩中夾弦。證屬中焦鬱滯，升降失司。治以開鬱和胃為法，方用越鞠丸。處方：蒼朮12g，川芎9g，香附9g，梔子12g，焦神曲12g。3劑水煎服。藥後症減，繼服3劑。此後患者祕藏本方，每有胃脘不舒甚時，自行配服3～5劑。
上方是一張大家熟知的越鞠丸方。百病多生於鬱，“胃炎”也可因鬱而生。只是前醫見鬱思肝，總以治肝鬱為主，也能少效，但終屬藥證不符。書中都說越鞠丸治“六鬱”，但後學者不易把六鬱和具體臨床病證結合起來，因此朱丹溪常見的鬱證在後學者眼裡見得少了，越鞠丸也經常被閒置不用。實際上，越鞠丸治鬱著眼於中焦，與柴胡疏肝散、逍遙散治鬱著眼於肝完全不同。真正掌握了越鞠丸方，臨床會發現本方的用途很廣。
我們現在幾乎不認識朱丹溪說的鬱證，被後世醫家說的“六鬱”把思想給捆住了。當我們忘記了六鬱，迴歸到朱丹溪說的鬱證上，可能就會發現臨床上鬱證是很多見的。這就和有個醫家說過，《傷寒論》學得好的人，臨床上看到得到處都是傷寒病，而沒學懂《傷寒論》的人，一輩子也見不到一例傷寒病，道理是一樣的。因為不認識，所以就見不著。
案3：武某，男，42歲。患“慢性胃炎”多年，長期胃脘痞滿不舒，有時泛酸，納少，大便尚調，精神欠佳。舌質淡暗，舌苔黃白，脈緩。證屬中虛邪滯，寒熱蘊積。治以辛開苦降為法，方用半夏瀉心湯加減。處方：乾薑6g，姜半夏12g，吳茱萸3g，黃芩12g，黃連6g，人蔘6g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。5劑水煎服。
藥後症狀明顯好轉，上方加減服用40餘劑，臨床痊癒。
慢性胃炎，多數並不難治，老百姓都知道“寒火胃病”。本案辨證、選方、用藥並無特殊之處，前醫不效的原因，可能與倚重中、西醫結合有關，也可能與不辨證有關。
案4：張某，男，55歲。2008年2月18日初診。
“老胃病”多年，兩年前加重。經行“胃鏡”檢查提示“慢性淺表性胃炎”。試用“奧美拉唑”口服有效，醫生建議其連服8周，每日早、晚各一粒。患者連服10周，服藥期間無明顯不適，但停藥1周，諸症又復，於是對西藥失去信心。2年來服用較多中成藥和中草藥，但見效平平，經人介紹來診。診見：胃脘不暢，下午及晚上出現泛酸，上逆。納食欠佳，大便尚調，口氣較重。舌質淡暗，舌苔薄白粘，脈細弦緩。證屬中虛，升降失司，胃氣上逆。治以辛開苦降法。處方：乾薑6g，姜半夏9g，黃芩12g，黃連3g，吳茱萸3g，黨蔘6g，枳實9g，枳殼9g，炙甘草3g。3劑水煎服。
2008年2月25日二診：諸症未減，每次服藥後1小時左右出現胃痛，移時自行緩解，停藥後仍有胃痛時發。舌脈同前。上方去枳殼加烏賊骨18g、炒谷、麥芽各15g，5劑水煎服。
2008年3月6日三診：上方服第一劑即感胃內久違了的舒適感，胃痛未發。服完5劑，諸症俱已消失。現納食明顯增加，胃脘無不適(患者補訴自己服上藥都是早晨空腹頓服)。囑上方2日服1劑，繼服5劑。
這個證辨起來也不典型，不好辨。對於胃脘部的病證，只要沒有過多的證據反對使用半夏瀉心湯，而又沒有更合適的方劑可供選用，我經常用辛開苦降法，使用半夏瀉心湯加減。胃脘部不暢，痞、滿、酸、逆，先讓中焦恢復升降。
反思藥後出現的胃痛，是不是半夏瀉心湯在起作用?有可能。每次藥後1小時左右出現胃痛，可能正是藥效最大的時候，這時候胃痛可能是胃想和降但和降不了的結果。也許第一張方不加減繼續往下用也會有效。
清代醫家陳修園對經方的認識是“非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應”。臨證處方要達此境界，不易!
案5：高某，女，80歲，2004年9月8日初診。
患者是山區農民，素體偏瘦，但精神尚好。近一年來胃痛頻發，經當地醫院診為“膽石症”，建議手術治療。患者及家屬不接受手術治療，電話中告知病情。試處下方：柴胡40g，黃芩40g，姜半夏40g，生白朮120g，雞內金90g，陳皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍藥60g，枳實40g，鬱金30g，炒麥芽30g，生大黃10g，芒硝30g，炙甘草20g。1劑研細末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
2005年8月30日電話告知，老人服上藥後，胃痛未發，納食很好。要求今年冬天服補藥調補身體。處方：焦白朮200g，雞內金200g，枸杞子100g，懷牛膝40g，柴胡30g，赤芍藥40g，枳實30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1劑研細末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
面對高齡患者，無論何病，顧護，調治脾胃為不二法門。
第一張方劑是治療膽石症的常規用方，只是注重中焦，我還是著重於中焦。結石病引起胃痛發作，在中醫裡還是屬於腑氣不通，方中10克大黃、30克芒硝，這個量不算大，配有大量護脾胃的，基本上不傷脾胃。
只要是高齡患者，慢性病，久病，不管是啥病，治療先從中焦入手。只要病人能吃能喝能長肉，這就沒事，身體不好的小孩也是一樣的。治脾胃，臨床時間越長，越能感覺到脾胃的重要性。當代臨床大家嶽美中說，我一開始是學張仲景的，我前半生特別喜歡用經方，但是當我老年後特別喜歡李東垣，我發現用李東垣的東西，對於久病老年人的病變效果很好。
李東垣的東西和張仲景的東西截然不一樣，但都是很有用的，像這種用藥法，看起來找不著李東垣的影子，但毫無疑問受到李東垣的影響，受到易水學派的影響。治國安邦需要王道，面對一個老人，無論是啥病，都需要“治國安邦”。不要總想怎麼把這個病除了根，你首先應該想怎麼能讓老人活著，更好地活著。膽結石，我不一定要把它消掉，平安無事讓你不疼就行了，就讓你在身體里長著。老年人有啥病就讓他有著吧，咱們只是把這個正氣給維護住，讓他先後天不要絕了就沒事
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。