隨著微創外科的發展，膽囊結石合併膽總管結石的治療方式已經從開腹膽囊切除、膽總管切開取石轉變為十二指腸乳頭切開取石(EST)、腹腔鏡膽囊切除(LC)、腹腔鏡膽道探查(LCBDE)、腹腔鏡經膽囊管膽道探查(LTCBDE)、膽道鏡取石等微創方式的聯合治療。以下介紹這三種微創聯合治療膽囊結石合併膽總管結石的方式。
一、EST+LC：是目前應用最為廣泛的方法，優點是先通過內鏡取出膽總管結石並放置鼻膽管，二期行LC手術時同不合並膽總管結石的膽囊結石一樣處理，手術時間短，腹腔騷擾小。如果將內鏡下乳頭切開改為乳頭擴張(EPBD)可減少十二指腸穿孔、出血、破壞了十二指腸乳頭括約肌功能的發生率，但有可能增加ERCP術後胰腺炎(PEP)的發生。本人認為：採用LC+EPBD方案相對安全，並且在內鏡操作時減少插管次數、選擇性膽管插管、儘量避免胰管插管和反覆高壓下注藥以及導絲引導插管來代替造影劑等可降低PEP發生率，應該是首選的方法。
二、LC+LCBDE應該是開腹手術方式的直接延續，適應範圍較廣，結石殘餘以及復發較少。有報道認為應用LC+LCBDE治療膽囊結石合併膽總管結石是安全、有效的。但是留置T管直接影響患者術後的恢復，並且由於腹腔鏡較開腹對腹腔干擾少，術後T管竇道形成時間也相對較長，因此行造影及拔管時間必然延長。術後需要4-6周才能造影，無結石者方可拔管，若有結石殘餘者尚需術後8周行膽道鏡取石，這樣以來勢必延長患者的術後恢復時間，影響其生活質量。當然，LCBDE後也有行一期縫合的報道，但是其需要膽管下端通暢，結石取盡，膽管擴張到一定程度;有研究指出LCBDE、膽總管一期縫合的適應證是：(1)膽總管內結石已取淨;(2)膽總管直徑≥0.8cm，膽總管下端無狹窄者;(3)膽總管壁無明顯的急性炎性水腫改變;(4)膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠端通暢者;(5)術前行ERCP術放置鼻膽引流管(ENBD)。
三、在理論上LC+LTCBDE較為理想，採用超細膽道鏡，經膽囊管探查取石，並結合術中膽道造影，既可防止結石殘餘，又無需留置T管。有報道稱採用此種方法治療的病例可縮短患者術後住院時間，減少住院費用，同時也不增加結石殘餘、復發以及膽漏等併發症的發生。但是，不是所有的病例均適用LC+LTCBDE，由於受膽囊管直徑的影響，膽道鏡無法進入，也有報道採用膽總管微切開0.2-0.4cm以利於膽道鏡的進入，取石後用4-0可吸收線行間斷單純縫合，可以解決一部分病例膽道鏡無法進入的問題，但是並不是適用於所用病例。參考相關文獻報道及我們的經驗認為以下情況可考慮行LTCBDE：(1)膽囊管直徑大於0.5cm;(2)膽總管結石直徑不超過1.0cm;(3)膽囊結石數目小於10枚。而以下情況建議採用其他治療方式：(1)膽囊三角粘連嚴重;(2)膽囊管較細;(3)Mirrizzi綜合徵;(4)膽總管結石較多較大。
總的說來，我們認為膽囊結石合併膽總管結石微創治療方式各有優點，應該針對不同病例的實際情況，制定個性化的治療方案。隨著微創技術的發展，更加靈活的腹腔鏡、十二直腸鏡、膽道鏡器械的出現，更加精細的腹腔鏡下縫合技術的應用，上述技術都應該更能體現微創、快速康復的理念。
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