糖尿病足的中醫內治和外治法
消渴脫疽是指在消渴病基礎上所併發的以下肢末端潰爛為主要特徵的一種疾病,嚴重者出現患肢壞死,需截除患肢。是消渴病重要併發症之一,相當於西醫的“糖尿病足”。
一、診斷
本病種參照2007年中華中醫藥學會發布的《糖尿病中醫防治指南》進行診斷。
二、中醫治療
1、內治法
(1)寒瘀阻絡型
症狀：患趾(指)喜暖怕冷，膚色蒼白、冰涼、麻木、疼痛，遇寒加劇，步履不利，間歇性跛行。舌質暗淡，苔白膩，脈沉細，趺陽脈減弱或消失。
治法：活血通絡，散寒止痛。
方藥：當歸四逆湯加減。
組成：當歸30g，桂枝10g，赤芍12g，雞血藤30g，吳茱萸10g，乾薑10g，細辛3g，地龍15g，川芎10g，川牛膝10g，制附子5g，蜈蚣1條(研沖服)。
加減：陽虛畏寒劇者，可加鹿角膠10g，熟地10g，炙麻黃3g，肉桂6g(後下);溼邪較盛者，可加白芥子3g，蒼朮10g。
中成藥：黃芪注射液20ml加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。本階段多見於年老體虛患者的病變，黃芪注射液具有益氣扶陽功效.
(2)血脈瘀阻型
症狀：患趾(指)疼痛，痛脹加重，乏力，患肢膚色由蒼白轉為暗紅，甚至紫暗。趾(指)甲生長不良或紫暗，舌黯紅或有瘀斑，脈弦或澀，趺陽脈細澀或消失。
治法：活血化瘀，溫經通絡。
方藥：血府逐瘀湯加減
組成：牛膝10g，紅花10g，當歸10g，艾葉10g，木瓜10g，伸筋草30g，制乳香10g，制沒藥10g，桂枝10g，川椒10g，地龍15g，白芍10g，甘草5g。
加減：氣虛致瘀者，可加黃芪30g;氣鬱致血瘀者，可加元胡10g，香附10g;陽虛致瘀者，可加制附子6g，細辛3g;痰瘀互結可加白芥子3g。
中成藥：複方血藤通絡膠囊(院內製劑)3粒，口服，日三次。川芎嗪注射液80mg加入5％葡糖糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。
(3)熱毒傷陰型
症狀：患趾(指)多呈乾性壞疽、感染、紅腫熱痛、膿多味臭、高熱、煩躁、口渴引飲，甚至神昏譫語，便祕溲赤。面板乾燥、毫毛脫落、趾甲增厚變形、肌肉萎縮，舌紅，苔黃，脈細數。
治法：滋陰清熱，解毒活血。
方藥：顧步湯加減。
組成：生地15g，玄蔘10g，麥冬15g，山藥10g，山茱萸10g，石膏15g，川芎10g，銀花藤30g，地龍10g，桃仁10g，丹蔘10g，鬱金10g。
加減：氣陰兩虛可加黃芪30g，石斛20g。
中成藥：複方丹蔘注射液20ml加入 5％葡糖糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。
(4)熱毒熾盛型
症狀：患趾劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，區域性面板紫暗、腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，創面肉色晦暗，甚則五趾相穿，波及足背或伴發熱，舌紅，苔黃膩，脈弦數。
治法：清熱涼血，解毒生肌。
方藥：四妙勇安湯加減
組成：生地15g，川芎10g，炙山甲5g，赤芍10g，玄蔘15g，雙花30g，公英30g，制沒藥6g，地龍15g，黃連6g，甘草5g。
加減：熱盛者加連翹30g，黃柏10g，黃芩10g;溼盛者，加防己10g，茯苓15g，澤瀉10g，赤小豆10g;血瘀者，加丹蔘20g。
中成藥：常配合清開靈注射液20ml加入5％葡糖糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次，具有清熱解毒之功效。
本證型多見於消渴脫疽的急性期，多伴有全身發熱、寒戰等症。
(5)氣血虧虛型
症狀: 氣短乏力,面色萎黃,患肢肌肉萎縮，面板乾燥脫屑，趾甲乾燥肥厚;壞死組織脫落後，瘡面久不癒合,肉芽暗紅,或淡紅不鮮,舌淡，脈細無力。
治法:益氣養血,託瘡生肌。
方藥：十全大補湯加減
組成:黃芪30g,黨蔘15g,當歸10g,川芎10g,白芍15g,白朮10g,茯苓15g,白芷10g,銀花15g,生甘草6g。
加減：血虛嚴重者加何首烏20g，熟地20g;陽虛怕冷者加肉桂6g，細辛3g， 桂枝10g。
中成藥：黃芪注射液20ml加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。具有益氣扶陽、生肌功效。
2、外治法
(1)清創法：
①切開清創引流術：適於區域性膿腫、口小腔大的竇道、蜂窩織炎，多呈溼性壞疽，壞死組織達筋膜肌肉以下，區域性腫脹明顯、感染嚴重，生命體徵平穩，血糖難以控制及全身狀況良好者。
②蠶食清創法：適於創面色澤紫暗或蒼白，預知一次性清創難以承受者;多呈乾性壞疽或混合性壞疽，生命體徵不平穩，全身狀況不良者。
(2)外洗藥：
①三黃洗劑：適於形成竇道創面膿出較多，區域性組織紅腫熱痛，累及骨質，竇道久不癒合者。
組成：大黃，黃連，黃柏，連翹。
用法：用注射器抽取藥液反覆沖洗竇道，每日3-5次。
②溫足外洗方：適用於足部麻木、發涼，畏寒怕冷，遇寒加重者。
組成：桂枝，威靈仙，川芎，川烏，草烏，細辛，川椒，當歸。
用法：藥液溫度在35-40℃，薰洗足部，20-30分鐘。
③解毒洗劑：適用於肢體壞死組織較多，創面滲出多，區域性組織紅腫熱痛。
組成：苦蔘，蚤休，黃柏，黃連，茵陳，澤蘭，桔梗，地丁。
用法：藥液溫度在35-40℃，薰洗足部，20-30分鐘。
(3)外敷藥：
①紅腫或成膿未潰屬陽證者，可以用金黃膏外敷。
②潰後膿液不多，創面紅腫熱痛，可以用紫草油膏外敷。
③創面微有紅腫熱痛，膿液不多，新肉不生，可以用清疽生肌膏外敷。
④創面不紅不腫無膿液，肉芽色淡，新肉不生，可以用黃芪生肌膏外敷。
⑤生肌散外敷：適用於壞死組織已經清除，創面久不癒合者。
3、其他療法：
(1)股動脈注射療法：適用於動脈血管嚴重狹窄，無論有無潰瘍。採用複方丹蔘注射液10ml，或脈絡寧注射液20ml或川芎嗪注射液40mg或山莨菪鹼注射液10 mg;尿激酶30萬單位加入0.9％氯化鈉注射液20ml中，股動脈交替注射，日一次，10-15次為一療程。
禁忌症：注射穴位周圍有化膿感染者及出血傾向者。
(2)穴位注射療法：本法可以改善患肢血運及神經功能，促進傷口癒合,常用藥以滅菌注射用水1.5ml溶解，胰激肽原酶針20單位，三陰交穴位注射日一次。還可用丹蔘、甲鈷胺、維生素B1、川芎嗪等注射液，取穴足三裡、血海、陽陵泉等。
禁忌症：注射穴位周圍有化膿感染者;注射部位區域性嚴重缺血有壞死趨向者。
(3)鍼灸法：
①循經取穴:先辨潰爛部位屬何經之所主，取相應經絡之穴位,以疏通本經氣血。如病在足陽明胃經，取厲兌、內庭、陷谷、衝陽、豐隆、足三裡等穴。病在足太陰脾經，取隱白、大都、太白、商丘、陰陵泉等穴;病在足少陰腎經，取湧泉、然谷、太溪、陰谷等穴;病在足太陽膀胱經，取通骨、崑崙、委中等穴;病在足少陽膽經，取地五會、俠溪、丘墟、陽陵泉等穴;病在足厥陰肝經，取中封、曲泉、太沖、行間等穴。
②辯證取穴：血脈瘀阻較甚，加用血海、膈俞;筋骨損傷加用懸鐘、陽陵泉;水腫較甚，加用水分、水道。
③補瀉法：遵循虛則補，實則瀉的原則。
注：按鍼灸禁忌操作。
(4)間歇式梯度壓力治療儀：通過空氣壓力改善肢體血液和淋巴液的迴圈，改善肢體組織缺氧，修復神經功能，緩解手足麻木、疼痛、發涼、間歇性跛行等症狀。
禁忌：有嚴重心、腎功能不全，創面感染者禁用。
4、調攝及護理
(1)防止患肢碰傷、扎傷、壓傷，穿鞋大小合適。
(2)注意患趾有無潰破，壞死，並注意其皮溫，色澤變化。
(3)總體上禁食肥甘厚味,飲食宜清淡,戒菸限酒.另外,根據不同證型辨證施膳，如寒溼阻絡者適當進食溫經通絡之品,氣血兩虛者宜適當進食益氣養血之品,溼熱毒盛者適當進食清熱利溼之品。
(4)保持心情舒暢，樹立信心。
三、療效評價
1、治癒：壞疽創面完全癒合已形成痂皮或瘢痕者。
2、好轉：壞疽區域性分泌物明顯減少，壞疽壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生創面顯著縮小。
3、無效：壞疽創面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，壞疽區域性無顯著變化甚至惡化者。
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