乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，對女性健康帶來致命性威脅，儘管保乳治療令人嚮往，然而對許多乳腺癌患者來說，乳腺癌根治術仍然是最合適的外科治療方法。乳房的缺失可導致身體形態的畸變與缺陷，產生不良的負面情緒，使者遭受身體與心理的雙重打擊。隨著篩查的普及和自我保健意識的提高，乳腺癌能發現在更早的階段。因此，近年來乳腺癌治療不僅著力於提高患者的生存率，而且非常重視切除術後的乳房重建及其效果。現就乳房重建的理由與時機、常見的重建方式及其優缺點、影響重建的因素等方面進行綜述。
1、重建的理由
接受切除術後的女性常遭受生理和心理的雙重打擊。根治術後患者生理打擊包括全身打擊，部分或完全喪失哺乳功能，胸部面板感覺缺失，活動受限，影響外觀和穿著問題等。心理打擊，首先是對癌症的憂慮;其次，是情感的蹂躪，包括乳房缺失所帶來的形體毀損感受、女性特徵和女性魅力的喪失。對某些患者來說，後者的打擊更重於前者，並促使已接受或將接受根治術的女性患者去探討乳房重建的可能性[1]。術後乳房重建能重塑體形，提高活力，恢復女性特徵和性魅力，令患者感覺到有良好的生活質量。Elder等[2]對乳腺癌患者乳房切除和立即重建術術前和術後12個月的生活質量，以及對假體立即重建的期望值與滿意度進行前瞻性研究，使用SF-36健康調查問卷法評分。76例參與者術前評分要低於920例年齡接近的普通人群，而術後12個月各方面評分均有所提高並與普通人群相等。乳房重建能重塑乳房和保證生活質量而不影響預後或乳腺癌術後監測[2，3]。Murphy等[3]回顧了1444例乳腺癌根治術後患者，非重建組1262例，重建組182
例，包括假體重建、自體組織重建、立即重建及延期重建。隨訪10年後發現，重建組與非重建組的乳腺癌區域性複發率相似，切除術後乳房重建與乳腺癌區域性複發率無明顯相關性。研究表明，選擇保乳治療更多是考慮身體美感問題[4，5]。對於那些懼怕切除術影響身體美感而又不得不將其作為乳腺癌治療手段之一的患者來說，術後乳房重建無疑是一種良好的選擇。因此，術後重建既是醫療也是情感上的決定。
2、重建的時機
重建可選擇立即或延期進行。立即重建可提高整復效果並緩和切除術後負面情緒。延期重建可給患者更多的時間作決定。立即重建有明顯的心理優勢。Al-Ghazal等[6]對121例根治術後乳房重建患者進行回顧分析，結果表明立即重建能明顯減低焦慮、抑鬱程度，在身體形象、自信、性感吸引力和滿足感方面有明顯的優勢。立即重建更能減少不良感受和提升精神健康狀態。此外，有明確的證據表明無論是假體或自體重建均不會對意外事件發病率或癌症復發的監測產生影響[3，7]。從手術角度來看，立即重建能保留重要的解剖結構如乳房下皮皺，乳房面板擴充套件性高，能達到更佳的整復效果。因此，立即重建更為受歡迎。此外，還有延期-立即重建，是在切除乳房的同時置入組織擴張器以儲存乳房的面板囊袋，待病理結果確定是否需要進行放射治療。如果不需要進行放療，患者就立即接受重建手術，相反，重建手術就延期至放療結束後，儲存乳房面板囊袋能取得更好的整形效果。
3、重建方式
3.1假體重建目前假體重建的方式包括使用標準或可調節假體立即重建，擴張器-永久性假體兩階段重建，或假體-自體組織聯合重建。
3.1.1一次性完成的假體立即重建只適合於擁有小而不下垂的乳房的患者，且面板和肌肉質量要
好。其缺點是整復效果一般，許多患者需要進行一定的調整。這種重建方法應用不廣。
3.1.2擴張器-永久性假體兩階段重建切除時擴張器置於肌肉下(通常在胸大肌和前鋸肌下方)。擴張器連續每週定期注入生理鹽水以進行擴張，一旦擴張器充盈達到目標體積，組織已充分擴張(通常3～6個月或輔助治療結束後)，便可進行二期取出擴張器置入永久性假體。擴張器-永久性假體兩階段重建已成為假體重建最常用的方法[8]。
3.1.3假體-自體組織聯合重建乳房切除時切去一大片面板，複雜的瘢痕和受放療傷害的面板和肌肉形成一個不可擴張的囊袋[9]。上述情況沒有足夠的面板-肌肉囊袋，進行擴張時可聯合自體組織(通常是背闊肌皮瓣)重建。假體重建中採用額外的自體組織會延長手術時間，增加手術複雜性和提高背部供區併發症風險。因此，假體-自體組織聯合重建通常只適用於高度合適的患者。
3.2永久性假體的選擇永久性假體因形狀、外殼質地和填充材料的不同而分類。乳房假體有兩種基本型別:鹽水假體和矽膠假體。最常見的形狀有淚滴狀或圓形。所有假體的外殼均由矽膠製成並可分為光滑表面假體和特種質地表面假體。特種質地表面假體是假體技術的一個飛躍，它降低了包膜攣縮的發生率。相比鹽水假體，使用矽膠假體重建的乳房更柔軟，感覺更自然，形狀保持更好。過去20年對矽膠假體的安全性一直存在誤解與爭議。直到2006年11月，美國食品藥品管理局經過多年嚴格的多中心臨床研究和多項資料的回顧分析，總結出矽膠假體在乳房重建、糾正先天乳房畸形和美容隆胸的普遍應用是安全有效的[10]。現在明確矽膠和乳房假體不會致癌，不會引起免疫或神經失調或其他系統性疾病[11-13]。最可能發生的風險是矽膠滲漏到區域性組織[14]。雖然這種風險並未確定，但懷疑矽膠假體安全性的患者多選擇鹽水假體。
3.3自體組織重建自體組織乳房重建是指利用患者身體其他部位的組織重建闕如的乳房，形成外觀自然的乳房突起。
3.3.1TRAM皮瓣技術橫向切口的腹直肌皮瓣(transverserectus
abdominismuscleflap，TRAM)由面板、皮下組織和一側或雙側腹直肌及前鞘構成，分帶蒂TRAM皮瓣和遊離TRAM皮瓣(也稱腹壁下動脈穿支遊離皮瓣)。腹直肌存在腹壁上深動靜脈和腹壁下深動靜脈雙重血供，帶蒂皮瓣的血供來自於腹壁上深血管，而遊離皮瓣則選用腹壁下深動靜脈作
為吻合血管。帶蒂肌皮瓣組織通過胸腹之間的皮下隧道移行到乳房闕如區。遊離皮瓣需要精確分離出腹直肌內腹壁下深動靜脈血管，離斷血管遠端並與乳內血管或胸背血管進行吻合。轉移皮瓣通過安全而精確的裁剪完成重建。缺損腹直肌予以縫合腹直肌前鞘，必要時使用人工補片。縫合面板後腹部只剩下一個低位水平瘢痕，臍部則重置在對應的面板上[15，16]。
3.3.2使用腹部組織的侷限性使用腹部皮瓣重建的患者下腹部需有足夠的面板和皮下組織。對於體瘦患者，腹部皮瓣不是一個好選擇。使用腹部皮瓣的禁忌證包括腹部手術史，如腹部整形術、吸脂術、開腹膽囊切除術或其他腹部大手術，以上手術會減低皮瓣的面板和組織容量，或使腹部組血供受損。其他相對禁忌證包括肥胖、吸菸、血栓史和其他嚴重的系統性疾病。
3.3.3其他自體組織皮瓣其他自體組織供區包括背部、臀部和大腿。大腿皮瓣、臀上動脈皮瓣或臀下動脈皮瓣需要顯微外科技術和裝置。背闊肌皮瓣無顯微外科手術要求，但背闊肌皮瓣的重建組織量通常不足，需要與假體聯合重建。
4、優點與缺點
與單純切除術相比，所有重建方法均會使意外風險增加。患者及其醫師必須衡量每一種方法的優點和缺點以作出最適當的決定。
4.1假體假體重建的優點包括較短的手術時間(1～2h)、無供區瘢痕和併發症。其明顯的缺點是延長了重建乳峰的時間和需多次門診完成擴張器擴張，並需二次手術完成假體植入。早期併發症包括感染、血腫、假體外露[17]，晚期併發症包括包囊攣縮、假體滲漏或破裂、感染，或其他可能導致假體移除或更換的併發症[18]。有放療史或接受術後放療的患者併發症發生率明顯提高[17-19]。對於此類患者，自體組織重建是一個更好選擇。假體重建最終的整復效果不夠理想，假體乳房的乳峰形狀過圓，沒有形成自然略微下垂的乳房，有時需行對側乳房修整手術以提高雙側乳房的對稱性。自體組織重建最突出的優點是一次手術過程再造一個更柔軟、自然略微下垂和外觀更自然的乳峰[20]。應用TRAM皮瓣還兼行腹部美容手術。缺點是手術時間延長(5～10h)、失血更多、恢復期更長、轉移的面板和皮下組織壞死率相對較高，供區可
能出現相應問題，如額外的瘢痕、腹壁變薄弱、腹壁膨出或切口疝[21，22]。帶蒂TRAM皮瓣手術操作簡單、時間相對較短，但腹直肌缺損較大，切口疝或腹壁膨出的風險相應增加。由於蒂扭轉，血供相對較差，易發生皮瓣壞死和脂肪壞死[23]。遊離皮瓣主要優勢在於需獲取的供區肌肉更少，能夠使用自體組織的同時減少併發症。遊離TAMP
皮瓣，只需使用一小部分腹直肌，而帶蒂TRAM皮瓣則需要幾乎一整塊腹直肌。遊離皮瓣通常能取得更佳的重建效果，因為胸腹間皮下隧道沒有多餘的肌肉[22]。遊離皮瓣血供更好，有助於減少脂肪壞死[23]。缺點是遊離組織轉移會增加手術時間，血管吻合需要顯微外科技術和裝置並有血栓形成的風險。
5、完成重建
5.1乳頭-乳暈重建乳頭-乳暈重建可還原乳房逼真自然的外形。隨著根治術中保留乳頭-乳暈的增加和重建技術的進步，根治術後重建乳房比保乳手術乳房更為美觀。Cocquyt等[24]最近的研究表明，保留面板的即時腹壁下動脈穿支遊離皮瓣重建或TRAM皮瓣重建比保乳治療有更佳的整復效果。乳頭-乳暈重建術通常在乳房重建後3個月左右，待兩側乳房達到穩定對稱後再進行，包括重塑形態和顏色。通常使用再造乳房的頂部組織塑造出一個自然凸起的乳頭，乳頭-乳暈的著色可於傷口癒合後使用紋身技術完成。
5.2修正手術許多重建乳房的形態和大小與對側乳房並不一致，修正手術可改善重建乳房外觀和雙側乳房對稱性。正手術可和乳頭-乳暈重建同期完成。修正手術還包括對側乳房的提升、減縮、增大。
6、放療問題
需要接受放療的乳腺癌患者，假體重建並不是一個好的選擇。放療能影響傷口癒合，並使組織量丟失[25]。受放療影響的組織通常難以擴張，感染、擴張的需量、假體外露的風險將會增加[26]。因此，放療後的乳房重建最好採用自體組織。
需接受術後放療的患者不建議行立即自體組織重建，後續的放療會對自體組織重建產生不可預知的影響。Tran等[27]102例乳腺癌患者進行了關於放療對遊離TRAM皮瓣重建乳房影響的研究，102例入組，立即重建後放療組32例，完成放療後重建組70例，平均隨訪時間分別為3年和5年，早期併發症包括血栓形成、部分或全部皮瓣缺失、面板壞死、局
部傷口癒合困難，後期併發症有脂肪壞死、皮瓣組織量丟失、皮瓣攣縮。結果發現兩組早期併發症無明顯差異，後期併發症則差異顯著，發生率分別為87.5％和8.6％，表明放療對皮瓣重建乳房的影響是長期的，對於需要接受術後放療的患者，重建應延期到放療結束後進行。術前預計不需要進行放療，但根據最終病理結果需接受放療的患者，其中一部分已完成立即重建。但這並不意味著重建是失敗的。放療的影響和患者的身體狀況各有不同，因此放療對最終重建效果的影響也不一致。只需進行密切隨訪，及時發現併發症。
7、小結
乳房重建方法多種多樣，並在不斷進步之中，最常見的重建方法是擴張器-假體重建和TRAM皮瓣重建，這些方法給乳房闕如的女性提供了再造接近正常外觀的乳房的極佳選擇。選擇重建的時機和方法由多因素決定，如原來乳房的形狀與大小、腫瘤的位置與型別、可供重建使用的自體組織、年齡、患者全身狀況、輔助治療型別等。重建方案的制訂需要患者及腫瘤外科醫師、病理醫師、整形外科醫師共同參與，以便患者更好地瞭解可行的方法，作出正規而個體化的選擇。但實際上最終的決定往往取決於患者的喜好。患者瞭解重建方法的特點並作出個性化選擇，能獲得最佳的整復效果、最大的滿足感和最佳的生活質量[20，28]。相信乳房重建會越來越受患者的歡迎與醫師的重視，重建方法會有進一步的發展。
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