患者LZZ，女，24歲，以“順產後1年，陰道淋漓出血半年”為主訴就診，1年前足月順娩一女嬰，產後21天惡露乾淨，產後1月恢復正常月經。半年前無明顯誘因出現經間期陰道異常出血，量少，色暗紅，伴輕度腹痛，至當地醫院查彩超：宮腔積血，未治療。2月前陰道出血較前增加，至當地醫院查彩超示：宮腔內異常回聲（宮腔內可見28*18mm不均質回聲，與後壁分界欠清），血β-HCG：35.19mIu/ml，予以清宮術，未清出組織。1月前再次出現陰道出血，當地醫院彩超：宮腔內異常回聲（宮腔內可見35*17mm不均質回聲），血β-HCG：50.55mIu/ml。1天前當地醫院複查彩超：宮腔內高回聲團塊（宮腔內及後壁處可見範圍約45*40mm高回聲團塊），建議進一步檢查，遂入我院。鄭州大學一附院婦產科郭瑞霞
入院後彩超：宮腔內蜂窩狀異常回聲（52*42mm）、與後壁肌層分界不清伴血流訊號豐富、子宮後壁肌層區域性菲薄、盆腔靜脈曲張（如下圖）；血β-HCG：48.85mIu/ml。初步診斷為：宮腔異常回聲：1.胎盤殘留？2.妊娠滋養細胞腫瘤？行“宮腔鏡檢查”見：宮頸管形態正常，表面見豐富的粗大血管，出血明顯，探查宮腔，形態大致正常，宮腔表面血管密佈，雙側輸卵管開口可見，子宮後壁偏右側可見內膜區域性隆起，並可見少量灰白色膿苔樣組織，電切環於表面電切，見病變位於肌層內，該處密佈粗大的血管網，出血明顯，遂電凝止血，與患者及家屬溝通後結束手術，再次消毒宮頸，見陰道大量鮮紅色血液流出，遂緊急聯絡介入科行子宮動脈栓塞術。術中切除組織送病理：(宮內容物)結合HE及免疫組化，符合胎盤部位滋養葉細胞腫瘤，免疫組化：CK(+),ER(-),PR(-),B-HCG(灶+),Ki-67（約40%），SMA(-), HPL(+), PLAP(-/+), P53(+)，確診為：胎盤部位滋養細胞腫瘤，手術是首選治療方式，原則上切除一切病灶，手術範圍為全子宮切除及雙側附件切除術，年輕婦女若病灶侷限於子宮，卵巢外觀正常可保留卵巢，有高危因素患者術後應給予化療。於全麻下行腹腔鏡下子宮全切術，術中剖視子宮見子宮後壁偏左側可見範圍約100px病灶，呈蜂窩狀，浸透子宮全層，術後常規病理：子宮胎盤部位滋養細胞腫瘤，壞死明顯，浸潤深度局灶>1/2宮壁。術後術後恢復好，後續EMA-CO方案化療3次。隨訪至今無復發。
關於PSTT
1.臨床特點 胎盤部位滋養細胞腫瘤（Placental site trophoblastic tumor,PSTT）是起源於胎盤種植部位的一種特殊型別的滋養細胞腫瘤。臨床罕見，約佔妊娠滋養細胞腫瘤的1%-2%，多數不發生轉移，預後較好。約10%-15%發生轉移性病變而被稱為惡性PSTT，病死率約20%.。PSTT多與妊娠有關，常繼發於流產、引產、葡萄胎及足月分娩後，分娩時發生的病例少見。
2.臨床表現 PSTT絕大多數發生於生育期年齡,絕經後罕見，平均發病年齡31-35歲，有報道最小年齡19歲,最大年齡50歲餘,多數為經產婦。與前次妊娠性質相關,據統計, 60%繼發於足月產, 25%繼發於流產, 13. 6%繼發於葡萄胎,偶爾合併活胎妊娠，症狀多表現為閉經後不規則陰道流血或月經過多，喇端端[3]等報道PSTT合併腎病綜合徵一例，表現為無痛性下腹部包塊進行性增大伴腹脹、雙下肢水腫、尿量減少、泡沫尿，體徵為子宮均勻性或不規則增大。大多數病灶侷限於子宮，預後良好，約有10％患者會發生轉移，肺是最常見的轉移部位，其次為肝臟、盆腔、陰道、胃腸道、腦等。一旦發生轉移，預後較差。
3.診斷 PSTT症狀、體徵不典型，診斷時需結合臨床表現及血清學、影像學和病理檢查，確診主要靠病理學檢查,取材除了刮宮、子宮切除外,還可應用宮腔鏡活檢。但在多數情況下需靠手術切除的子宮標本才能準確診斷。PSTT大體觀：腫瘤可突向宮腔 的息肉樣組織；可侷限於子宮肌層內，界限清楚；也可呈瀰漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色。鏡下見腫瘤幾乎完全由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構。免疫組化：HCG 和 HPL 陽性。如本例中大體標本見子宮後壁偏左側可見範圍約100px病灶，黃色，呈蜂窩狀，浸透子宮全層，免疫組化：CK(+),B-HCG(灶+),Ki-67（約40%），PL(+),PLAP(-/+),P53(+)。患者血HCG輕度升高，彩超提示：子宮增大，血流訊號豐富。
4.治療與隨訪 手術是首選的治療方案，原則是切除一切病灶，行子宮全切及雙附件切除術。年輕婦女若病灶侷限於子宮，卵巢外觀正常，應保留卵巢，如患者尚無孩子健存，仍有生育要求，也可僅行病灶切除術。有高危因素的PSTT患者，術後應輔助化療。大多數學者認為首選方案為EMA-CO，對於無高危因素的患者一般不主張術後輔助化療。目前研究認為，導致PSTT的高危因素有：①發病時間距末次妊娠>2年；②核分裂象>5個／10 HP；③；腫瘤的國際婦產科聯盟(FIGO)分期較晚，並出現宮外轉移；④血7-hCG>1000 mIU／mL；⑤末次妊娠為足月妊娠；⑥發病年齡>35歲；⑦出現大出血和出血性壞死，出現透明細胞、血管浸潤[6.7]治療結束後應嚴密隨訪。第一次隨訪在出院後3個月，以後每6個月一次直至3年，此後每年一次直至5年，以後可每兩年一次，隨訪期間應嚴格避孕，應於化療結束>12個月方可妊娠。本例患者年輕，卵巢肉眼觀未見明顯異常，行子宮全切術及EMA-CO輔助化療，療效確切，治療後複查情況良好。
常見的滋養細胞腫瘤主要指的是侵蝕性葡萄胎（惡性葡萄胎）和絨癌，與PSTT在臨床特徵及治療上是不同的，前者HCG升高幅度常常非常明顯，以化療為主；而PSTT則HCG輕度升高，以手術治療為主。
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