隨著類風溼性關節炎研究的不斷深入，針對不同靶點的生物製劑應用於臨床。2015年3月，發表在《BMJ》上的一項多中心研究顯示，類風溼關節炎活動期患者，聯合強化合成疾病修飾藥物替代策略治療非劣效於腫瘤壞死因子抑制劑，但成本大幅度降低。
目的：確定低成本的合成疾病修飾型藥物強化聯合治療是否與高成本的生物製劑，諸如腫瘤壞死因子抑制劑，對初始甲氨蝶呤和其他合成疾病修飾藥物耐受的類風溼性關節炎活動期患者可以實現相似的臨床效果。
設計：為期12個月以上的開放務實的隨機、多中心、雙臂非劣效性試驗。
場所：英國24個風溼病診所。
受試者：根據當前英國指南適合使用腫瘤壞死因子抑制劑的類風溼關節炎患者被隨機分配到任一腫瘤壞死因子抑制劑策略或疾病修飾藥物聯合治療策略。
干預：生物策略：開始使用腫瘤壞死因子;無應答者在6個月內再次使用生物製劑。替代策略：開始使用疾病修飾藥物聯合治療;無應答者在6個月後使用腫瘤壞死因子抑制劑。
主要結果測量：主要結果：聯合治療較生物學策略相比，患者記錄健康評估問卷測量第12個月時的殘疾減少，非劣效邊緣0.22(範圍0.00～3.00)。
次要結局：生活質量、關節損傷、疾病活動性、不良事件和成本。採用多重插補方法分析意向治療分析中的缺失資料。
結果：對432名患者進行篩選：107名患者隨機分配到腫瘤壞死因子抑制劑組，101名開始使用該藥物;107被隨機分為聯合用藥策略組，104名開始服用藥物。最初的評估都是相似的;16例患者失訪(7名為接受腫瘤壞死因子策略組患者，9名為聯合用藥策略);42中斷干預，但仍進行隨訪(分別為19和23名)。主要結果顯示腫瘤壞死因子策略組健康評估問卷評分平均下降-0.30，替代藥物聯合策略組為-0.45。在未經調整的線性迴歸分析組之間的差異有利於聯合藥物的替代策略。平均差異為-0.14，95％置信區間(-0.29~0.01)低於預先設定的非劣效性邊界0.22。次要終點在12個月改善，包括生活質量和疾病程序，兩種策略相似。生物策略組疾病活動初始減少更大，但這些差異並沒有持續超過6個月。72例緩解(44例生物策略;36例替代策略);28例患者出現嚴重不良事件(分別為18和10);由於毒性，兩組中6名和10名分別停止治療。
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