肝硬化門靜脈高壓症的病因
正常人門靜脈壓力在13-24cmH2O，由於各種原因導致門靜脈系統血運受阻、血流瘀滯和壓力增高的一種病理狀態，成為門靜脈高壓症。門靜脈高壓時通常門靜脈壓力在25-40cmH2O，甚至在50cmH2O以上。由於門靜脈高壓症的85％-95％是由於各種原因所致的肝硬化引起，所以多成為肝硬化門靜脈高壓症。
引起門靜脈高壓症的原因主要有以下幾種：
肝內型：由於各種原因導致的肝細胞損害、纖維結締組織增生以及肝細胞再生，肝臟假小葉形成，肝內壓力增加，門靜脈向肝血流受阻而引起門靜脈高壓症，也就是通常所說的肝硬化門靜脈高壓症，其特點是肝臟自身存在嚴重病變。臨床以是病毒性肝炎導致的肝硬變為主要原因，以乙型肝炎最多，其次是丙型肝炎，也有乙型及丙型病毒混合感染導致的肝炎。
酒精性肝硬變是引起門靜脈高壓症的次要原因，另外，膽汁性肝硬變、營養不良性肝硬變也是引起門靜脈高壓症的原因。
肝前型：各種原因導致的門靜脈海綿樣變性，如門靜脈發育異常，血栓形成等，均可導致門靜脈血液迴流受阻，導致門靜脈高壓症。此外，門靜脈屬支脾靜脈受壓導致的左側性門靜脈高壓症也屬此型。
肝後型：即布-加綜合徵。
肝硬化門靜脈高壓症的主要合併症
肝硬化主要出現肝功能減退和門靜脈高壓兩大症候群。前者表現為食慾不振、噁心腹脹、黃疸、消瘦等，後者主要包括食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大並脾功能亢進、腹水、門靜脈高壓性胃病(門靜脈高壓性胃腸病)，部分患者可有門靜脈系統血栓形成，門靜脈高壓症候群，是外科治療的主要適應症。
門靜脈高壓症手術所要達到的目標：
目前除了肝臟移植可以從根本上解決肝硬化本身外，所有的外科手術方法均只能緩解門靜脈高壓症的發展，因此屬於治“標”的手術。手術方法雖然種類繁多，但均要同時考慮以下3個方面：
1、離斷食管下段和胃底出血危險區外周血管，阻斷門奇間的反常血流，直接阻止曲張靜脈破裂出血即“堵”;
2、建立人工通道擴大“胃脾區”下行性門體間分流，疏導門靜脈系統的淤滯高壓血流，有效緩解門靜脈高動力迴圈狀態防止食管胃底形成新生側支和改善門脈高壓性胃病，從而消除觸發上消化道出血的危險因素即“疏”;
3、維持一定的門靜脈壓力和血流量，以維護有效地的肝臟門靜脈向肝灌注即“灌”。也就是說，手術本身需要考慮一併處理門靜脈高壓症的“四大”症候群的同時，也要考慮維持肝臟血液供應，防止肝功能減退甚至衰竭的發生。
斷流術的應用及優缺點
門奇靜脈斷流術是通過手術阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到預防和止住門靜脈高壓症所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的。斷流術的合理性在於控制出血的同時，能維持門靜脈血流向肝灌注，從而有利於肝細胞的再生及其功能的改善，可用於肝功能較差的患者和急性出血期。
此手術直接解除胃脾區高壓，因而止血確切可靠。斷流術式較多，如早期的胃冠狀靜脈結紮術和切斷術、經胸食管曲張靜脈結紮術、經腹胃底曲張靜脈結紮術等。後來如食管下端橫斷術、胃底橫斷術、食管下端胃底切除術、吻合器食管切斷吻合術、經胸腹聯合斷流術。
賁門周圍血管離斷術是國內斷流術的主要方式，國內幾家大型醫院報道總體止血率在95％以上，術後再出血率在3.8％～21.09％之間，腦病發生率2.5％～5.68％之間。
斷流術優點主要表現在：
①維持一定的門靜脈壓力，增加向肝門靜脈血灌注量，這在維持肝臟的組織結構和生理功能中起很重要的作用。
②斷流術直接針對導致靜脈曲張破裂出血的食管下段和胃底賁門區的側支血管，止血效果確切，且手術操作簡單易於在基層醫院開展。
③有效控制脾功能亢進，適用於門靜脈系統有栓塞、不適宜行分流術的患者。
但是斷流術也有缺陷：
①可引起或加重門靜脈高壓性胃病;
②術後側支血管易再生導致術後再出血率高;
③可引起脾-門靜脈血栓形成，這在肝內阻塞的基礎上又加上肝外阻塞，使門靜脈壓力更加增高，術後腹水不易消退。曾有報道認為斷流後脾靜脈由於盲端存在，血栓發生率在90％以上，部分蔓延至門靜脈主幹;
④賁門周圍血管離斷術可在肝門區和肝左葉可形成粘連，還可能合併門靜脈系統血栓，不利於肝移植術;
⑤而且有術後併發腹腔內出血、消化道瘻及膈下感染等危險。因此，斷流術除了對肝臟血液維持較好，切除脾臟糾正脾亢外，對門脈高壓性胃腸病、腹水、曲張靜脈破裂出血的處理均有一定的侷限性，同時，脾靜脈血栓的蔓延可能導致門靜脈主幹及主要分支血栓形成。
分流術的應用及優缺點
門體分流手術基本原理是門靜脈向腔靜脈進行血液分流，以降低門靜脈壓力，最終達到制止食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的。分全門體分流術(非限制性門體分流術)、部分門體分流術(限制性門體分流術)和選擇性分流術三類。
目前，全門體分流術由於術後肝臟血供大幅度降低，加劇肝功能障礙和肝性腦病，嚴重影響患者術後的生活質量，目前已基本上舍棄不用。而選擇性門體分流術，包括遠端脾腎或脾腔分流，以及冠腔分流手術，雖然在國外報道臨床效果較好，由於手術本身難度較大，且由於不切除脾臟不能糾正脾功能亢進，不適合我國以肝炎後肝硬化為主，患者多合併中重度的脾功能亢進需要切除脾臟以糾正脾亢的現實，因此在我國未有廣泛推廣。
部分門體分流術是在門腔靜脈側側分流術的基礎上，通過對吻合口徑的限制，在有效地降低門靜脈壓力的同時，保持一定的門靜脈向肝血流量，維持一定的腸繫膜靜脈壓力，以便在達到迅速、有效、持久地控制出血目的的同時，儘可能減輕對肝細胞功能的損害，減少術後肝性腦病的發生。
手術方式包括限制性門腔側側分流、腸腔側側分流、近端脾腎分流、近端脾腔分流以及經頸靜脈肝內門體分流(TIPS)等。國內分流術的應用以較少，術式包括門腔、腸腔及脾腎分流等。
分流術首先需要確定合理的分流口徑。有研究發現，當分流吻合口直徑>12 mm為全門體分流，僅有3％的患者保持門靜脈向肝血流;吻合口直徑等於10 mm時，約有50％患者保持向肝血流，而吻合口直徑為8 mm時，有80％的患者保持向肝血流，相應的肝性腦病發生率分別為39％、19％和9％。
上述研究為分流術選擇合適的吻合口提供了很好的借鑑，限制吻合口可以控制分流量的大小，影響肝臟的血流量，而合理的吻合口對肝細胞的再生和肝功能的維持以及降低肝性腦病的發生率有顯著影響。
其次要防止吻合口自發擴大而失去限制分流的現象發生，因後者術後併發肝性腦病的主要原因，有人提出附加限制環的限制性門腔靜脈側側分流術，據報道效果不錯。
總之，分流術是西方國家和印度治療門靜脈高壓症的主要手術方式，總體出血控制率在85％～100％之間，並可改善胃粘膜血液迴圈，減輕水腫，改善粘膜屏障功能，也因此減少了門脈高壓性胃病導致的出血率。但分流術的缺點也是顯而易見的：
1、術後門靜脈向肝血流減少，甚至形成離肝血流，致使術後肝臟營養功能障礙，加劇肝功減退，增加肝性腦病的發生率，術式如門腔側側分流及腸腔分流;
2、血管吻合技術要求高，常需放置人造血管，因此吻合口血栓形成率較高，導致分流的失敗，術式如脾腎分流;
3、選擇性分流手術由於不能糾正脾亢，僅適用於脾臟體積中等大小以下的病例，與我國需要手術的肝硬化門靜脈高壓症患者多合併嚴重脾臟功能亢進的現實不相符合，且手術操作難度較大，因此難以在國內廣泛開展。因此，分流術對門脈高壓性胃腸病、腹水、曲張靜脈破裂出血的處理較斷流術均有明顯優勢，同時，但由於影響肝門靜脈向肝血流，肝性腦病發生率明顯增高。
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