在我國，各種原因引起的肝硬化是常見病，特別是肝炎後肝硬化，發病率仍然很高，隨著肝硬化病程進展，患者會出現門靜脈高壓，進而導致食管胃底靜脈曲張破裂出血，危及生命。因而門靜脈高壓的治療具有重要意義。
目前外科治療包括外科手術治療和介入治療。前者包括門體靜脈間的各種分流手術及斷流手術、肝移植，後者包括經頸靜脈肝內門體分流術、介入下胃冠狀靜脈栓塞術、脾靜脈栓塞術等。本文就門靜脈高壓症外科治療的相關問題綜述如下。
一、概述
門靜脈血流回流進入肝臟，當門靜脈血流回流受阻，門靜脈及其屬支的壓力發生病理性升高，稱之為門靜脈高壓。門靜脈高壓的主要臨床表現有脾腫大及脾功能亢進、賁門周圍靜脈曲張及破裂出血、腹水、門脈高壓性胃、自發性腹膜炎等。
近代門脈高壓外科治療始於20世紀50年代，50年代到60年代，主要是嘗試各種手術方式，包括分離術及斷流術，積累了一定的臨床經驗。70年代到80年代，主要是關於分流術與斷流術優缺點的爭論，兩者各有利弊，其中一種方式取代不了另一種方式。80年代後，一些新的治療方法有所發展，如介入下肝靜脈門靜脈分流術、肝移植、腹腔鏡下脾切除、斷流手術等。
二、斷流手術方式及優缺點
斷流術一般是指切斷賁門周圍曲張的血管，通常包括脾切除術。有幾種方式。1967年，Hassab提出脾切除術及賁門周圍去血管術，即Hassab術：包括脾切除、賁門周圍血管離斷、胃左動脈結紮、迷走神經切斷、幽門成形術。
這種手術是較早的斷流方式，獲得一定的效果，但需切除迷走神經、做幽門成形，對術後胃的功能干擾較大。同期，日本的Sugiura提出Sugiura手術，即經胸腹聯合斷流術：經胸將下肺靜脈以下的食管旁所有側支血管離斷，橫斷食管並再吻合，經腹行脾切除，離斷上半胃至膈肌處食管的所有側支血管，切斷迷走神經、行幽門成形術、保留胃左靜脈主幹及食管旁靜脈。
該手術斷流徹底，止血效果好。但是由於該術式行胸腹聯合切口，手術創傷大，並且由於切開了食管或胃底，容易汙染胸腔、腹腔，引起嚴重感染，且容易發生吻合口漏和食管狹窄等，手術死亡率也較高。此後又出現改良Sugiura手術：不再行經胸手術，是經腹完成脾切除術，在賁門上方2cm處用吻合器完成食管橫斷吻合，仍保留胃左靜脈主幹及食管旁靜脈。
國內學者在做改良Sugiura時，通常不做幽門成形術。此手術較Sugiura術創傷明顯減小，併發症減少。1981年，裘法祖教授對Hassab手術及門脈高壓做了深入研究，提出冠狀靜脈的高位食管支、高位異位食管支、胃後靜脈在門脈高壓治療中的重要性，指出斷流中應更徹底地切斷這些靜脈，強調離斷食管下段6-8cm的血管，從而形成了我國的賁門周圍血管離斷術，經實踐證明，該術式止血可靠，併發症少，逐漸成為我國標準的斷流手術。
聯合斷流術實際上就是改良Sugiura或者是在賁門周圍血管離斷術的基礎上，阻斷食管下段、胃底肌層和黏膜下層的反常血流，是在食管下段賁門上2cm處用吻合器行食管橫切斷並吻合術，該手術進一步提高了斷流的徹底性，預防食管靜脈曲張復發和(或)破裂出血的遠期療效較好。但是，該手術後胃側的門靜脈壓力可能會更高，有可能加重或誘發門靜脈高壓性胃病，另外該手術後容易發生食管漏及食管狹窄等併發症。
我國學者楊慎提出了選擇性賁門周圍血管離斷術，該手術的要點是斷流時保留胃左靜脈主幹及食管旁靜脈，只切斷這些血管進入胃底及食管下段的穿支，目的是使部分胃左靜脈血液通過食管旁靜脈再經半奇靜脈迴流入腔靜脈，從而減小門脈壓力。這種手術理論上有助於改善門靜脈壓力，但會不會容易導致血管再生，或者膈肌上食管周的靜脈曲張或加重，進而導致出血，值得進一步研究。
總之，斷流術的合理性表現在：首先它是直接切斷賁門周曲張靜脈，直接作用於出血區域，止血效果確切，手術操作相對簡單。其次，斷流後，賁門周門腔靜脈間交通支被阻斷，門靜脈的血流會增加，保證了肝臟的充足供血，有利於肝功能的改善和維持，有利於肝性腦病的預防和治療。
當然，該術式的不足是斷流後門靜脈壓痛通常會進一步增加，有可能影響腸繫膜血管區域的迴流，可能使腹水進一步加重。同時，有可能導致門脈高壓性胃病加重。另外，斷流術後容易出現脾靜脈血栓形成，進而血栓有可能延續到門靜脈及腸繫膜上靜脈，嚴重者可造成小腸淤血、壞死，危及生命。
術後再出血也是斷流術的主要問題。斷流術後，門靜脈壓力增高，可能形成側枝迴圈再建立，進而形成新的曲張靜脈出血。若存在斷流不徹底，有遺漏的曲張靜脈分支，或者存在胃壁肌層和或粘膜下層的靜脈交通支，這些血管的壓力會更高，更容易引起再出血。所以，斷流術一定要將術區的交通支血管徹底切斷，已達到較少再出血的效果。
三、分流手術方式及優缺點
分流術在國外應用較多，主要手術方式有以下幾種。門腔分流術：包括門腔側側分流、門腔端側分流、門腔間H型分流等。前兩種方式是使門靜脈血流快速回流入腔靜脈，門脈壓降低顯著，止血效果好，但是會嚴重減少門靜脈血供，導致肝細胞功能進一步受損，肝功能惡化，另外大量門靜脈血液直接進入體迴圈，肝性腦病發生率增高且嚴重。
後者實際上是可以在橋式分流，可以在橋接的地方限制分流口的大小，進而在降低門靜脈壓力和保證肝臟供血間取得平衡，較前兩種方式具有優勢。近端脾腎靜脈分流：是切除脾臟，脾靜脈斷端與左側腎靜脈吻合，該術式切除了脾臟，可治療脾亢，將門靜脈部分血流分流到腔靜脈，降低了門靜脈壓力，達到緩解胃脾區門脈高壓，治療賁門周靜脈曲張及出血的效果。
但吻合口較小，容易發生血栓，影響分流效果。遠端脾腎分流術，又稱Warren手術，是距離門靜脈起始處約1cm，切斷脾靜脈，近心端結紮，遠心端與左腎靜脈吻合，同時切斷結紮腸繫膜下靜脈，切斷脾靜脈與胰腺間的小靜脈。
這是一種選擇性分流手術，可降低胃脾區門靜脈壓力，達到治療賁門周曲張靜脈出血的目的，切斷胰腺與脾靜脈間的血管，是因為胰腺區域存在腸繫膜上靜脈系統與脾靜脈系統的交通支，當脾靜脈壓力減小，腸繫膜上靜脈的血流可通過胰腺的虹吸作用進入脾靜脈，從而降低了選擇性分流的作用。實際上是脾腎分流術加胰脾間斷流術。該術式既可選擇性的降低區域門脈壓力，又可保證門靜脈供血，保護肝細胞功能及降低肝性腦病的發生率。
腸腔分流術：包括腸繫膜上靜脈與下腔靜脈側側吻合、腸繫膜上靜脈與下腔靜脈間人工血管搭橋形成H型吻合，這些手術都是部分分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力的方法，但涉及到吻合口大小的控制，人造血管的使用，手術方式略複雜，並不是直接降低胃脾區門脈高壓，所以療效有待觀察。
冠腔靜脈分流術：該術式是遊離冠狀靜脈和下腔靜脈，在兩者之間搭橋或直接吻合，將冠狀靜脈的血流分流到下腔靜脈，該手術高度選擇性地分流胃區門靜脈屬支的血流，降低該區域的門靜脈壓力，治療曲張靜脈出血，理論上具有合理性，也最大限度地保證了門靜脈灌注，有利於肝功能維持。
總之，分流術的優點是降低門靜脈壓力，治療賁門周曲張靜脈出血的同時對改善門脈高壓性胃病、頑固性腹水也有幫助。缺點是分流後肝臟血供減少，肝功能可能進一步惡化，另外，未經肝臟處理的門靜脈血流直接流入體迴圈，會導致肝性腦病的發生及加重。所以，我國學者也提出將斷流分流手術聯合應用，可以發揮兩種術式的優點，但同時手術創傷增大，對於肝硬化病人，風險增高。
四、肝移植治療門靜脈高壓
目前，肝移植治療終末期肝病取得了很大的進展。無論是斷流術，或者分流術，都不能從根本上解決肝硬化，所以都不能解決門靜脈高壓的基本病因。而肝移植是可以解決肝硬化，從而從根本上治療門靜脈高壓症。肝移植手術複雜、創傷大、術後需維持免疫抑制治療，而且供體短缺是限制其廣泛應用的最大障礙。
所以，肝移植治療門脈高壓需要嚴格掌握適應症。常用的終末期肝病患者肝移植時機及風險評估方法為Child-Pugh評分或MELD評分，前者需要判斷肝性腦病及腹水程度，具有一定的主觀性，目前多采用MELD評分，作為一個新的評價體系有明顯的優勢，有助於準確選擇移植時機和預測預後。
美國聯合器官共享網路(UNOS)啟用MELD模型評分作為器官分配的依據，MELD評分大於20分時考慮進行肝移植治療。另外，由於肝源緊缺，在進行非肝移植的手術治療時，應儘可能的減少對肝門的騷擾，以為以後進行肝移植留有餘地。
五、腹腔鏡下及介入下治療門靜脈高壓
近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，在治療門靜脈高壓時也逐漸採用腹腔鏡技術。目前，主要有腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術，該手術創傷小，但手術難度較大，原因是肝硬化導致術野內曲張靜脈多，另外，脾臟多有腫大甚至巨脾，肝硬化患者凝血功能差，均不利於手術操作。
腹腔鏡脾切除、門奇靜脈斷流術在技術上是可行的，但需嚴格掌握手術適應症，需有良好的手術條件，把握好手術時機，並且必須由具有豐富腹腔鏡手術經驗的醫師施行，以避免術中和術後可能發生大出血。
門靜脈高壓症的介入治療包括經頸靜脈肝內門腔分流術(TIPS)、曲張冠狀靜脈栓塞術和脾動脈栓塞術。TIPS對急症出血的控制較有效，術後降低了門靜脈壓力，有助於腹水的消退及曲張靜脈的好轉。但遠期由於分流道狹窄或阻塞，而影響分流效果，目前主要用於急症狀態，肝功能差，難以耐受手術的病人，可考慮使用創傷較小的TIPS治療。
曲張冠狀靜脈栓塞術不能解決門靜脈壓力增高的問題，且較難準確栓塞到出血部位，限制了其在臨床的應用。脾動脈栓塞容易產生脾梗塞、脾壞死和脾膿腫等併發症，而部分脾動脈栓塞術對降低門靜脈壓力作用不大，這些方法有待於進一步臨床觀察及研究。
六、展望
目前，門靜脈高壓的手術治療方法各具特色，均有各自的優缺點，難以以一種方式取代其它治療方式，今後也需要積累更多的循症醫學的證據，才能比較哪些方法會使病人的獲利更多、經受的創傷更小、併發症的發生更少、長期效果更佳。門靜脈高壓的發病機制及血流動力學改變比較複雜，隨著基礎研究的深入，才可能為臨床外科治療提供更好的理論支援。
七、結語
肝硬化門靜脈高壓的外科治療經過幾十年的發展，取得了很大的進步，目前手術治療的地位不可替代，手術方式仍然以斷流術、分流術為主，符合肝移植條件的患者可考慮積極的肝移植治療，腹腔鏡下的手術治療需嚴格掌握適應症以保證安全，微創的介入治療可以作為傳統手術的補充，應用於一些急症的患者。
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