河南中醫學院第一附屬醫院腦病科武繼濤
多發性硬化在世界上分佈廣泛，特別在歐美一些國家患病率相當高，我國並無全面詳細的流行病學統計資料，但近幾十年來我國多發性硬化病人的臨床報道越來越多，呈現增高趨勢。
一、多發性硬化的概況
1、病理特點
MS的病理特點是局灶性，多位於腦室周圍的散在的脫髓鞘斑塊，伴反應性神經膠質增生，也可有軸突損傷，病變可累及大腦白質、脊髓、腦幹、小腦和視神經。
腦和脊髓冠狀切面可見較多粉灰色分散的形態各異的脫髓鞘斑塊，大小不一，直徑1~20mm，以半卵圓中心和腦室周圍，尤其側腦室前角最多見。早期脫髓鞘缺乏炎性細胞反應，病灶色淡，邊界不清，稱為影斑（shadow plaque）。我國急性病例多見軟化壞死灶，呈海綿狀空洞，與歐美的典型硬化斑不同。
2、病因
⑴病毒感染
流行病學資料提示MS發病與病毒感染有關，曾高度懷疑是神經病毒如麻疹病毒，人類嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型（HTLV―T），但從未在MS患者腦組織證實或分離出病毒。
⑵遺傳因素
MS有明顯的家族傾向，患者的一級家屬患病風險較一般人群大12―15倍，MS遺傳易感性可能有多數弱作用基因相互作用決定MS發病風險。目前認為位於第6對染色體上的人類主要組織相溶性白細胞抗原MHC―Ⅱ區對易感性起作用，不同人種均與一定HLA相關聯。
⑶環境因素
MS發病率隨緯度增高而呈增加趨勢。MS的地理分佈特點表明，氣溫、飲食、日照、毒素等環境因素也對MS發病起作用，在影響人群的環境因素中，飲食和氣溫尤為重要，氣溫可影響人的發育的內分泌過程，其機制尚不清楚。
3、MS的發病率及區域特點
MS的發病率隨緯度而增加，離赤道越遠發病率越高。MS高危地區包括美國北部，加拿大、冰島、英國、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞和南紐西蘭，患病率為40/10萬或更高。赤道國家發病率小於1/10萬，亞洲和非洲發病率較低，約5/10萬，我國目前尚無MS流行病學資料，但四十餘年來MS病例報道愈見增多，專家傾向我國的MS並非少見，但我國仍屬於低發病區。
多發性硬化好發於年輕人，發病年齡為10―50 歲，以20―40 歲多見，10歲以下和50歲以上較少見。起病的高峰年齡，女性為22―23 ，男性為25 歲，女性多與男性。兒童發病較少。
二、臨床診斷
1、徵候特點
MS可急性、亞急性或慢性起病，其臨床表現複雜。
首發症狀可包括一個或多個肢體區域性無力麻木，刺痛感或單肢不穩，單眼突發視力喪失或視物模糊，複視，平衡障礙，膀胱功能障礙等。臨床表現因病灶的分佈部位及大小而異。
①脊髓傳導束及運動損害
半數以上的患者出現感覺障礙，包括深感覺障礙和龍伯格(Romberg)徵。龍伯格徵的表現為進行性半側顏面萎縮，臨床少見。脊髓頸段後束受損產生萊爾米特(Lhermitte)徵，其表現為過度前屈頸部時出現異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散到大腿或足部。可有大小便功能障礙和性功能障礙。90%患者可有運動障礙，常見不對稱性痙攣性輕截癱，表現下肢無力或沉重感。部分患者可有痛性強直性痙攣發作或其他發作性症狀如：構音障礙、複視、共濟失調、視力下降、眩暈、三叉神經痛、感覺異常等。
②大腦功能障礙
患者的精神症狀較明顯，可出現病理性情緒高漲如欣快和興奮，，多數病例表現抑鬱、易怒，也可見淡漠嗜睡、強哭強笑、反應遲鈍、重複語言、猜忌和迫害妄想等精神障礙。80%的患者出現疲勞現象。還可有失語、偏盲、頭痛、噁心、嘔吐、眩暈、構音障礙。極少數患者可有癲癇發作。
③腦幹及視覺症狀
約半數患者可見視力障礙，自一側開始，隔一段時間在侵犯另一側，或短時間兩眼先後受累。發病較急，常有緩解―復發，可於數週後開始恢復。眼球震顫多位水平性或水平加旋轉，複視約佔1/3。病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痺，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合徵;其他腦神經受累少見，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、構音障礙、吞嚥困難等。
④小腦功能障礙
約半數患者可見小腦性共濟失調，但夏科(Charcot)三主徵（眼震、意向震顫、吟詩樣語言）僅見於部分晚期MS患者。
2、影像學診斷
腦CT掃描
主要改變為腦白質內多灶性低密度斑，病灶多分佈在側腦室周圍，其次是半卵圓中心、小腦、中腦及腦橋。CT平掃對視神經、腦幹、小腦及脊髓病損敏感性不高，可採用增強掃描。
磁共振（MRI）檢查
MRI掃描檢測無症狀脫髓鞘斑塊以及腦幹、視神經、脊髓的病變，其靈敏度優於CT 掃描。可見大小不一類圓形的T1低訊號、T2高訊號，常見於側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位於側腦室體部；腦幹、小腦和脊髓可見斑點狀不規則T1低訊號及T2高訊號斑塊；病程長的多數患者可伴腦室系統擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮現象。
3、實驗室診斷
血液檢查
急性期或疾病活動期，患者周圍血中CD8+T淋巴細胞數量降低，CD4+T淋巴細胞數增加，CD4+/ CD8+比值增高；血清及腦脊液中髓鞘鹼性蛋白含量增高，與病情程度相平行；在病變活動期，血清及腦脊液中炎性細胞因子TNF―a、IFN―r 和IL―1 ,2,6表達增高，血清中髓鞘鹼性蛋白(MBP)增高，粘附分子[血管細胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM―1 )、細胞間粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM―1)及其受體、遲發抗原(very late antigen VLA―4)、淋巴細胞功能相關抗原(lymphocyte function associated antigen LFA―1)表達增高.
腦脊液檢查
⑴腦脊液(CSF)單個核細胞(MNC)輕度增高或正常，一般在15×106/L以內；約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增多，通常不超過50×106/L,超過此值應考慮其它疾病而非MS.約40%MS病例CSF蛋白輕度增高。
⑵IgG鞘內合成檢測：MS的腦脊液IgG (CSF―IgG)增高主要為中樞神經系統內合成，是腦脊液免疫學重要的常規檢查。①CSF―IgG 指數是IgG鞘內合成的定量指標,表示為：[腦脊液IgG/血清IgG]/[腦脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指數大於0.7提示鞘內合成，見於約70%以上的MS患者。②腦脊液IgG寡克隆帶(CSF-IgG OB)：是IgG鞘內合成的定性指標，採用瓊脂糖等電聚焦和免疫印記技術，用雙抗體過氧化物酶標記及親合素-生物素放大系統，寡克隆帶陽性率可達95%以上。應同時檢測腦脊液和血清，只有腦脊液中存在寡克隆帶而血清缺如才支援MS診斷；但是腦脊液寡克隆帶並不是MS特異性指標。
三、中醫對多發性硬化的認識
歷代中醫文獻中沒有“多發性硬化”的病名，因此多數醫家根據其臨床表現，歸屬於某種病證進行治療。臨床出現肢體軟弱無力，活動不便，以致癱瘓，甚至肌肉萎縮，一般歸屬於為“痿證”範疇，如《素問玄機原病式・五運主病》曰“痿，謂手足痿弱，無力以執行也。”此類臨床報道較多。臨床表現手足動作笨拙，走路不穩，體檢共濟失調，歸屬於“骨繇”範疇，《靈樞・根結》雲：“樞折，即骨繇而不安於地……”認為“繇”作“搖”，使隊共濟失調的描繪。若表現腰背痛不能伸，肢體痛，又麻冷感，辨為“痺證”；若出現視力障礙，視物不清，辨“視瞻昏渺”；若突然失明者，歸屬“青盲”；若表現語言障礙，歸為“喑厥”；若四肢癱瘓，歸為“風痱”，如《諸病源候論》雲：“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂……”。如果語言障礙伴有肢體無力或癱瘓者，相當於中醫學的“喑痱”；也有人認為多發性硬化發作期有典型的外風“中經絡”、“中臟腑”的證候，緩解期則似腦血管後遺症，無論其急性發作期，還是緩解期，多發性硬化症的臨床表現都與“腦卒中”這類急性腦血管病十分相似，“腦卒中”在中醫稱為“中風”，因此將其歸為中醫的“中風”、“風懿”、“風痱”範疇，但臨床若稱為“中風”則易與腦梗塞、腦出血等腦血管病混淆，不利於區別。
中醫關於多發性硬化的病因病機尚無統一的認識，臨床報道常見以下幾種：
1．脾腎陽虛
腎為先天之本，藏精，主骨生髓，腦為髓海，《靈樞・海論》曰：“髓海有餘則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見，懈怠安臥”；先天稟賦不足或素體虛虧，房勞傷腎或久病損及腎陽，腎陽虧虛，不能生骨充髓，髓海空虛，腦失所養而發病，則見腦轉耳鳴，發為眩暈，或腰膝痠軟無力，肢冷畏寒。脾為後天之本，氣血生化之源，脾臟虛弱，氣血生化乏源，則見頭暈，視物昏花，少氣乏力。
2．肝腎陰虛
情志鬱結，耗損肝陰，肝腎同源，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓。肝血賴於腎精的化生，腎精又賴肝血的濡養，精與血相互資生且相互依賴。肝陰肝血不足，日久下汲腎陰，使腎精暗耗，精不生髓，骨失所養，腦失所充；或者先天腎精虛虧，精不生血，則肝血不足，肝腎陰虛，絡脈失養，水不涵木，虛風內動，精髓空虛，腦髓失充而發病，在疾病的晚期多有肝腎虧虛，可見肢體痿軟無力，步態不穩，手足麻木，眩暈；肝血不足則目失所養，故視物模糊不清，甚至失明。
3．氣虛血瘀
氣為血之帥，血為氣之母。病久氣血虧虛，氣虛行血無力，血虧執行不暢，血液凝滯，瘀阻脈絡而發病。證見頭暈眼花，面色萎黃 ，氣短乏力，走路不穩 ，肢體麻木 、束帶感。
4．脾胃虛弱，氣血虧虛
脾胃主受納、運化水谷，《靈樞・五癃津液別》雲：“五穀之津液和合而為膏者，內滲於骨空，補益腦髓。”飲食不節或勞倦傷脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血虧虛，筋骨經絡失養而發病，症見四肢無力，飲食欠佳，語言不利，講話欠清，頭暈等。
5．溼熱浸淫
飲食不節或勞思傷脾，脾失健運，不能運化水溼，聚溼為痰，痰溼內阻經絡而發病。甚或痰溼蘊久化熱，痰熱內擾，蒙閉清竅，清陽不升，濁陰不降而發病。肢體痿軟無力尤以下肢為重兼見手足麻本微腫，胸脘痞 悶，噁心嘔吐，頭暈頭沉。
6．瘀血阻絡
“久病入絡”，“久病多淤”病久血液執行不暢，甚者血液凝滯，瘀阻脈絡而發病。證見四肢痿軟 ，手足麻木不仁 ，肢體抽掣作痛。
綜上所述，本病病因與感受外邪、情志不舒、飲食不節、勞倦過度、先天腎精不足等有關。其病機主要包括正虛邪客、腎陽虧虛、肝腎陰虛、脾胃氣血虛弱，痰溼中阻、氣虛血瘀等幾個方面。但從臨床經驗和臨床文獻報道總結分析，腎虛和血瘀為本病的主要病機，病位在腦髓與腎、肝、脾等有關，尤與腎關係密切。根據《內經》的論述：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“腎生骨髓”，“腎主身之骨髓”，“腦為髓之海”，“諸髓者皆屬於腦”，“腎不生則髓不能滿”，“髓海有餘則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見，懈怠安臥”；張介賓雲：“情藏於腎，腎通於腦……故精成而後腦髓生。”張錫純曰：“腎為髓海乃聚髓處，非生髓之處，究其本源，實為腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升而灌注於腦。”由上述文獻所述可見腎、骨、髓、腦有著非常密切的生理病理聯絡，腎氣充盈則髓海得養，腦功能健全，腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養，故腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養，故腎虛是多發性硬化的主要病理基礎。
血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程較長，反覆發作，“久病入絡”，“久病多瘀”，多發性硬化患者多有肢體麻木、束帶感，舌質暗淡或有瘀點等血瘀證的表現。而且腎虛陰虧，津液不足，脈絡空虛，現代醫學證實脈內血容量減少而血粘度增高，血流速度減慢而血滯脈絡。血液流速不僅與脈內血容量有關，若腎虛陽氣不足，則溫煦、推動血行的力量減弱而血流減緩，淤滯脈絡；若腎中真陽衰竭，陽虛生內寒，寒則血凝，也將導致瘀阻脈絡。可見腎虛則易瘀，腎虛多夾瘀。故本病以腎虛為本，血瘀為標。
四、多發性硬化的治療
㈠、西醫治療
西醫既往和目前對多發性硬化的治療主要是應用腎上腺皮質激素，臨床實踐也證明對急性發作的病人能很快控制病情發展。但在藥物減量或停藥後，病情又易反覆，促使長期用藥而副作用也將增多和加重；激素治療並不能影響疾病的全過程，對神經功能恢復也無影響。其他免疫抑制劑控制多發性硬化的復發，要長時間（三年以上）服藥，副反應很大，使多數病人不能堅持用藥。
１．急性期
⑴ 腎上腺皮質激素治療：一般認為該治療對MS的作用機制主要是：①非特異性免疫抑制作用；②通過免疫介導機制改變免疫功能；③直接的神經生理作用；④降低受損脊髓中的脂質過氧化物的含量。有抗炎和免疫調節作用，是MS急性發作和復發的主要治療藥物。長期應用不能防止復發，且時間越長停藥越困難，減量時易復發，而且易造成骨質疏鬆、股骨頭壞死等嚴重副作用。①甲基潑尼鬆龍大劑量短程療法：500―1000mg/d，靜脈滴注3-4天，療程3-5天，以後以潑尼鬆口服，1mg/(kg.d)，口服藥11天，以後逐漸減量，直至停服（約1個月）；②潑尼鬆80-90mg/d，6-10d，以後逐漸減量為60mg/d，共5d；每日40mg，共5d，以後每5d減10mg，共4-6周為一療程。
(2) 免疫抑制劑：①硫唑嘌呤：據報告能夠降低複發率，但有抑制骨髓，白細胞減少，肝臟毒副反應。其用法：2-3mg/(kg.d)；②環磷醯胺：據報告能降低複發率，目前其療效尚不很肯定，且具有嚴重副作用：脫髮，白細胞減少，血尿，白血病等。用法：700mg/O,每2月一次。
(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增強機體抵抗力，其作用機制是調節免疫系統，促進髓鞘的再生。對於部分急性期MS患者有效，可使其症狀改善。用法0.4g/(kg.d),連續3-6個月。
(4)β-干擾素（IFN-β）
IFN-β具有免疫調節作用，可抑制細胞免疫。可降低MS的惡化率，但其價格昂貴，且有引起注射部位紅腫疼痛，肝功損害，貧血等副作用。用法：IFN-β/α治療首次發作MS用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。確診的R-RMS，22ug，2-3次/周。IFN-β/b為250ug,隔日皮下注射。
(5)幹細胞移植
療效尚不肯定，且費用昂貴，尚未廣泛用於臨床。
２．緩解期
緩解期用藥與急性期基本相同：β-干擾素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，環磷醯胺等，臨床療效不確切，並不能有效的抗復發。
㈡、中西醫結合治療
1．急性期：激素治療及中醫治療的標本同治。以大劑量的腎上腺皮質激素短程衝擊治療，首選藥物為甲基強的鬆龍。用法：1000mg/d，緩慢（至少3小時）靜脈滴注，3-5天病情改善穩定後，減至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然後改為口服地塞米松80mg/d，每10-15 天減20mg直至停藥。在用激素治療的同時服用中藥治療。中醫認為多發性硬化以脾腎俱虛為本，同時夾有熱毒、血瘀、痰溼、內風脈絡痺阻。多發性硬化起病多有外感溼熱之邪浸淫，氣血執行不暢，上犯腦髓，以致腦功能失調而肢痿不用。溼熱蘊結，三焦氣化不利，以致肝失疏洩，脾失健運，腎失開合，使水不化津，漸聚成痰。痰隨氣升，無處不到，流竄經絡，則氣血執行不暢而瘀滯，可見肢體麻木。日久痰瘀互結，阻滯經絡以致氣血津液不能濡養經脈，出現手足痿廢不用等症。因此用藥方面以黃芪、黨蔘、白朮等補脾益氣；仙靈脾、巴戟天等溫補腎陽；菟絲子、沙苑子等補腎陽，滋腎陰；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒；赤芍、川芎、紅花等活血化瘀；半夏、膽南星、澤瀉等化痰祛溼；全蟲、殭蠶、水蛭、勾藤等祛風通絡止痛。實踐證明用中藥治療可減輕激素的副作用，長時間服用可預防復發。
2．恢復期（治療期）：以中藥為主，以改善症狀，提高生存質量為目的，治病求本。以補益脾腎，活血化瘀為主。用黃芪、黨蔘、白朮、仙靈脾、巴戟天、山萸肉以補益脾腎；當歸、川芎、赤芍、丹蔘活血化瘀為主。頭暈、耳鳴重者用磁石、生龍牡等重鎮潛陽，視物不清用決明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝痠軟、下肢癱瘓軟弱無力用牛膝以強壯筋骨，溫腎補腎。肢體抽搐者用全蟲、僵蟬、水蛭等祛風通絡；四肢發涼用桂枝、乾薑等以溫通經脈；食少納呆用砂仁、雞內金理氣醒脾化食；大便祕結者用火麻、郁李仁、大雲等以潤腸通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固腎縮尿。用中藥進行整體調整的同時運用多種維生素及神經保護藥物：VB1、VC、VB12、腦蛋白水解物、胞二磷膽鹼等以營養和保護神經細胞，改善症狀，減輕病人痛苦。同時在此期間應積極進行康復治療，如鍼灸、推拿、醫療體育療法等。康復治療可以改善區域性血液迴圈和營養機能，提高新陳代謝，改善運動功能，緩解症狀，減輕患者痛苦。
３．緩解期：抗復發的中藥治療。多發性硬化病情常反覆緩解與復發，緩解期治療的目的即是防止復發。故此期在辨證論治上強調扶正祛邪，調整機體陰陽平衡，從根本上解決其發生發展的內在因素。其發病涉及許多臟腑，尤其是肝、脾、腎三髒。根據“虛則補之，損者益之”之旨，本病脾腎俱虛為本，因而治療以補益脾腎為主，常選用巴戟天、淫羊藿等溫補腎陽；肉蓯蓉、沙苑子、女貞子、菟絲子等以陽中求陰，陰中求陽，共起填補腎精、扶助腎氣之作用。加用黨蔘、白朮健脾理氣，酌加何首烏、黃精等藥以加強益氣養陰生血之功。黃芪、莪術、鬼見箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多種中藥都具有調節免疫作用，因中藥副作用小，可替代西藥免疫製劑長期服用。臨床研究發現長時間服用中藥，能夠調節機體免疫，預防復發，中藥抗復發的療效顯著。有相當一部分患者堅持服用中藥3年以上，隨訪未再復發。有的患者服藥3年，停藥後隨訪10年未再復發。
五. 結論
1. 我們臨床治療MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2個月,最長20年。
①症候分佈：視力障礙：169例；運動障礙：177例；感覺障礙：154例；小腦症狀：59例；精神症狀：54例；胸腹束帶感：68例；萊爾米特(lhermitte )徵：46例。
②區域分佈：東北地區：80例；西北地區：36例；西南地區：16例；東南沿海：13例；中原地區：45例。
③年齡分佈：年齡：2-78歲，平均32.4歲。10歲以下5例；10-20歲9例；20-50歲157例；50歲以上19例。
④受涼感冒引起136例;因勞累引起25例;因情緒引起10例;無誘因19例。多次發病恢復136例。第一次發作恢復後再發54例。
2．急性發作後患者至少可部分恢復，但無法預測復發時間。預後良好的因素包括女性，40歲以前發病，臨床表現視覺或體感障礙等，出現錐體系或小腦功能障礙提示預後較差。
多發性硬化患者應避免身體疲勞，改善生活環境，注意生活規律，防止感冒，注意保暖。病人要精神愉快，要有信心，積極配合醫生的治療。
3．中醫的治療原則是整體觀念，辨證論治。多發性硬化的病因尚不清楚，中醫通過辨證論治，調整病人的整體狀態，減輕患者症狀，減少後遺症，改善患者的生存質量。中藥可減少多發性硬化緩解期的複發率，延緩病變發展。特別是活血化瘀、補腎的中藥多具有調節免疫作用，故較長時間服用中藥可預防多發性硬化復發。中藥副作用小，可長期服用，且可減輕激素的副作用，減少激素用量，甚至替代激素。中藥治療費用較西藥低很多，比較適合中國國情。因此，中藥治療MS前景看好。
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