河南中醫學院第一附屬醫院 作者：關懷敏 解金紅
一、胸部不適，冠造臨界病變，及時找出“罪犯病變”並識別易損斑塊 河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
冠心病是常見病、多發病，嚴重影響著人們的身心健康，併成為威脅人群生命的第一殺手。儘管我們對冠心病的認識已較為深入，也加強了相應的防範措施，從某種意義上說已取得了一定的效果，但還遠遠不夠。冠心病嚴重不良事件，尤其急性冠脈綜合徵（ACS）的發病率仍未得到有效控制。我們的治療重點也一直是現症病人。業已證實，急性心肌梗死病人近期冠脈造影資料證實，約68％的AMI前冠脈狹窄程度小於50％，18％的AMI前狹窄程度約50~70％，只有14％的AMI前狹窄程度大約大於70％。因此，如果打那些急性心肌梗死患者在發病前檢查出來或篩選出來，那將是非常有意義的事情；但是目前的檢查手段仍以冠脈造影為“金標準”，正如上述的那樣能夠查出來僅是少數，實際上冠脈本身往往是不正常的。Kenichiro Saka,等在128例ACS患者進行PCI之前對罪犯病變做了OCT檢查，發現薄纖維帽和富含脂質的斑塊是易損斑塊是這些病變的共性，尤其合併多發斑塊破裂時風險更大。因此提出多支病變與再次MACE發生密切相關，罪犯病變進行PCI後也應該對非靶病詳細風險評估並強化管理。Prospect研究也發現ACS患者PCI後3年發生主要心臟不良事件（MACE）的機會，因為罪犯病變和非罪犯病變所致者無明顯差別；說明ACS患者確是存在著“易損斑塊、易損血管、易損血液、易損機體”。目前認為如果臨界病變患者臨床有典型的心絞痛和心肌缺血的客觀證據，主張進行介入治療。如果沒有心肌缺血的客觀證據，或證據不充分，或者同一血管存在多處臨界病變，此時需要進一步的輔助診斷方法來協助指導治療措施的決定。易損斑塊是導致臨床ACS事件發生的主要病理機制，其病理特徵主要為：含有豐富的細胞外脂質核心和細胞碎片組成的大的“脂核”，其外部纖維帽較薄(通常小於65μm),特別是病灶與鄰近正常內膜交界處區最為薄弱，有大量的巨噬細胞和T細胞等炎症細胞浸潤。識別易損斑塊對預防不良心臟事件非常重要。破裂的薄纖維帽病變（TCFA）多是罪犯病變，而TCFA則是極易破裂或即將破裂的病變；ACS患者明確存在這些病變，但冠狀動脈造影確很少能發現它們，換句話說ACS患者確有相當一部分冠狀動脈造影並沒有明顯狹窄。但冠脈內OCT技術可以提供上述高清晰度的血管腔橫斷面影象，藉此能找出“罪犯病變”，發現易損病變。
易損斑塊破裂引起血栓是目前公認的形成急性冠脈綜合徵最重要機制之一。儘管不穩定斑塊特徵表現為薄纖維帽，厚的脂質池。但是實際工作中，對於<65 μm薄纖維帽，傳統的影像模式很難能夠充分顯示。OCT是目前先進的光學影像技術，其高解析度可達10 μm右， OCT不僅成像速度快，而且其最大優勢在於它的高解析度，到目前為止，它是最高解析度的血管內成像技術，解析度為5～10μm，比血管內超聲成像解析度高10倍，對易損斑塊的識別接近觀察到組織水平，因此也稱之為“光學活檢”。在臨界病變的診療中，OCT的優勢在於對易損斑塊，微小病變，以及血栓等的準確識別。很多在冠脈造影上顯示中等度狹窄的臨界病變，行OCT檢查後發現存在易損病變，而這些臨界病變恰恰就是導致ACS的“罪犯”病變，尤其是那些富含脂質的易損斑塊，容易在痙攣的基礎上發生破裂，導致血栓在區域性阻塞，發生猝死、急性心肌梗死等嚴重心臟事件。通過OCT檢查不僅可以協助術者準確識別真正的“罪犯”病變，指導介入治療，對於一些易損斑塊進行早期識別，起到預警的作用。另外易損斑塊如果已經破裂，實際上已有相當病人發生臨床事件，如果在易損病變破裂之前能預測出來，即可防止臨床事件的發生。Richard J. Frink, MD對83例因急性冠脈病變死亡的病人進行了冠脈內灌注染色，並病變部位分段病理學檢查，發現215個破裂口，77％的病人顯示一處以上的破裂，斑塊破例病人中59％的病變中發現有膽固醇結晶，並與病變狹窄程度、斑塊大小以及有無血栓無直接關係；區域性血栓形成見於49％的斑塊破裂病人，血栓部位多位於原發性顯著狹窄部位，破裂部位血栓形成與有無膽固醇結晶也無任何關係。因此提出斑塊內有膽固醇結晶是預測斑塊破裂的主要危險因素。如果發現TCFA即將破裂，那將預示臨床事件的到來。而目前技術還很難篩選出來，唯OCT既能發現TCFA病變，又能在壞死斑塊中鑑別出膽固醇結晶。因此說OCT對判斷即將破裂的TCFA是一項非常有希望的技術。因此說對於有心絞痛症狀並且臨床具有客觀心肌缺血證據的患者，應該進一步進行IVUS、OCT或FFR檢查。作為解剖學水平評價冠狀動脈病變的“金標準”的冠脈動脈造影技術，在複雜病變的狹窄程度判斷和易損斑塊的識別中仍存在很多侷限性。流行病學資料顯示在急性冠脈綜合徵的患者中，有60％-70％的患者基礎病變狹窄程度處於30％-70％。因此，臨界病變的治療策略越來越受到介入醫生的重視。心血管醫生應該對心肌缺血的客觀證據、影像學檢查和冠狀動脈生理功能作出綜合評價，嚴格掌握介入治療指徵。如果影像學檢查顯示病變為易損斑塊，或斑塊有破裂改變者，或FFR檢查提示冠脈生理功能異常的患者，目前的證據支援給予藥物洗脫支架（DES）介入治療干預。
二 指導PCI過程
ACS在進行PCI時，支架置放過程影響因素很多，並且直接影響預後。CLI-OPCI 研究在670例冠心病PCI過程中，將單純冠脈造影和冠脈造影加OCT指導PCI過程，因OCT可以發現冠脈造影難以發現的資訊，如支架兩端撕裂、支架貼壁不良、支架膨脹不良、血栓膨出等，結果有37.4％的病人術中需用再次植入支架或高壓球囊後擴張；如果用冠脈造影加OCT指導PCI過程，12個月的心臟死亡率和非致命性心梗均明顯優於單純冠脈造影組，OCT檢查期間未發現明顯副作用。有研究發現在STEMI患者中，只有50％的患者PCI過程中支架完全覆蓋薄纖維帽斑塊（TCFA），而35％的患者支架近端沒有覆蓋TCFA，15％的患者近、遠端均未覆蓋TCFA。這些發現與PCI後近、遠期預後不良明顯相關。Shino等在34例患者中評估了OCT引數與FFR相關性，所有患者均行定量冠脈造影（QCA）、OCT及FFR檢查，OCT測定最小管腔直徑（MLD）、MLA及管腔面積狹窄率。結果顯示，FFR值與MLD（P＜0.001）、MLA（P＜0.001）及管腔面積狹窄率（P=0.006）顯著相關。OCT預測有功能意義狹窄（FFR＜0.75）的界值分別為MLD＜1.35mm、MLA＜1.91 mm2及管腔面積狹窄率＜75.6％，敏感性分別為85％、85％和60％，特異性分別為69％、69％和81.2％，陽性預測值分別為80％、77.3％和73.9％，陰性預測值分別為61.9％、78.6％和76.9％。研究結論為，OCT解剖引數與FFR值顯著相關，OCT測定的MLD、MLA及管腔面積狹窄率是有功能意義冠脈狹窄的重要預測因子。Gonzalo N等對冠脈中度狹窄病變的56例患者以FFR檢查為冠脈功能的金標準，OCT除了具有形態診斷功能以外，研究發現OCT在診斷冠脈病變功能診斷方面也具有中等度的價值：82％的敏感性，63％的特異性。
三．PCI術後病人隨訪
藥物洗脫支架（ DES）的問世顯著降低了支架內再狹窄和靶血管重建率。但DES在有效抑制平滑肌細胞過度增生與遷移的同時，抑制了血管內膜的修復，延遲支架的內皮化程序，導致DES植入後支架支撐杆新生內膜覆蓋不全，從而增加支架內血栓（IST）的發生風險。因此準確識別支架表面新生內膜覆蓋情況對評價DES的有效性和安全性至關重要。儘管IST發生率較低（0.5％～0.6％），但會給患者帶來致命的後果（猝死和心肌梗死），因此，晚期血栓的問題目前已成為倍受人們爭議的焦點。IST的形成可能與以下幾個因素有關：抗血小板藥物的過早停用，支架內皮化延遲，支架聚合物導致的血管區域性炎症反應和過敏反應，支架貼壁不良，支架支撐杆刺入斑塊脂質核內以及病變特點（如開口病變，彎曲病變）等。其中倍受人們關注的是支架的內膜覆蓋的問題。最近研究證實，晚期支架內血栓的形成與DES內皮化不全密切相關，Aloke V. Finn等證實支架的新生內膜覆蓋率是IST最好的形態學預測指標。儘管一些支架內有新生內膜的覆蓋，但是否由正常內皮細胞組成以及是否具有正常的血管內皮功能（如抗血栓）等問題，有待於進一步研究證實。一項入選68例病人的支架植入術後9個月OCT隨訪的臨床研究表明，OCT能夠清楚地比較不同藥物洗脫支架植入後貼壁不良，支架小樑表面內膜覆蓋以及新生內膜增生情況。近期一項入選36例病人的西羅莫司藥物洗脫支架（SES）植入術後6個月和12個月OCT評價再內皮化和新生內膜覆蓋臨床研究的結果提示，在6個月和12個月，大部分支架支撐杆都有新內膜覆蓋，但僅有很少部分支撐杆完全被覆蓋，因此，通過應用OCT評價未被覆蓋的支架支撐杆的情況，決定是否採取更長時間的抗血小板治療。支架內再狹窄的有原因由於OCT的應用，也已變的比較明確：各種支架內血栓，既有因為血管內皮爬行不良所致的血栓，也有新生斑塊破裂所致，尤其是那些非常晚期的支架內血栓；支架內膠原、平滑肌增生所致的狹窄，是那些病變相對穩定、緩慢發生發展的狹窄病變。當然對於支架內血栓的原因分析，OCT檢查有獨到的優勢；不同的原因決定不同的治療方案：支架貼壁不良所致的內皮癒合不良，應用高壓球囊後擴張使其充分貼壁；若為不明原因的內皮細胞增生不良，應延長抗血小板藥物應用，並採取促內皮細胞增生措施；若為支架內新生TCFA形成，則需用DES再次置入，並加強降脂抗炎治療。
四．OMT治療無效和不同支架療效差異的探索
我國趙水平教授報告，對於接受優化冠心病治療（OMT）的急性冠脈綜合徵（ACS）患者，在應用常規劑量他汀的基礎上，他汀劑量倍增雖能使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進一步降低5.4％，但未能產生顯著的臨床效益。本研究採用多中心、隨機、開放、不同劑量對比研究設計方案，從2007年11月至2010年11月，共納入我國8個省市自治區20家臨床協作醫療中心的1355例ACS患者。平均隨訪2年，比較強化他汀組（阿託伐他汀20mg/d或其他等劑量他汀，n=680）與常規他汀組（阿託伐他汀10 mg/d或其他等劑量的他汀，n=675）調脂的臨床療效。觀察主要終點包括心臟性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、缺血性腦卒中、不穩定型心絞痛需住院治療和嚴重心力衰竭需住院治療。結果發現，受試者總膽固醇（TC）及LDL-C水平較低，LDL-C平均值僅為2.65 mmol/L。治療3個月，強化調脂組和常規調脂組LDL-C分別降低24.1％和18.7％，兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。平均隨訪2年，僅有48例發生臨床主要終點事件（強化調脂組28例，常規調脂組20例），兩組間差異無統計學意義。在臨床不良反應和實驗室指標異常方面，組間差異無統計學意義。該研究說明他汀治療能解決多數病人的主要問題，但不能解決所有問題。具體原因還需要進一步探索。尤其是藉助新一代OCT技術，頻域OCT(OFDI)就是新型的第二代OCT系統。它與第一代時域OCT相比，成像速度更快，無需再用球囊堵塞冠脈血流，3秒即可成像；傳統的OCT僅能對錶面的一個點成像，而使用MGH-Wellman的新鐳射技術，OFDI可以對1000個這樣的點同時成像。在光纖導管探針中，有一個不斷改變波長的旋轉鐳射頭。通過測量每一波長光的反射，就能得到成像所需的資料。期望藉此能得到不同他汀劑量對ACS患者易損斑塊的形態學影響。
OCT發現藥物塗層支架（DES）植入後支架內動脈粥樣硬化病變發展2年之內較裸支架明顯增快。Yonetsu T的研究發現裸支架植入後早期（小於9個月）及中期（9~48個月）內膜動脈粥樣硬化遠較植入DES為輕，但這種變化持續2年以後消失，兩種動脈粥樣硬化的斑塊負荷相類似。Hou用OCT檢查39例病人，於6.5±1.3年前植入60枚裸支架，隨訪發現33％的病人存在富含脂質斑塊，41％的病人存在TAFC。在置入支架後進行OCT檢查時發現部分支架絲周圍可見密度減低區域。TramotoS T等人通過和病理學檢查進行對照證實支架絲周圍低密度區域往往存在纖維素和蛋白多糖類物質，提示可能和支架絲周圍增生活躍有關。Kohei ishibashi等人研究發現紫杉醇藥物洗脫支架（PES）支架後支架絲周圍低密度區域發生更常見。藥物塗層支架植入後周邊低迴聲區較裸支架明顯，產生原因可能與支架區域性刺激有關。也提示PES後血管壁對支架損傷的癒合反應可能會不同於其他支架。總之，OCT技術已經成為在體研究冠心病發病機制及介入治療預後等方面的主要方法。
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