河南中醫學院第一附屬醫院 作者：關懷敏 朱明軍
胸痛，可以理解為胸部及其周邊部位不適的感覺，每個人都發生過，多數人都不在意；急性胸痛，可由多種疾病甚至致命性疾病引起，如果不能早期識別、早期治療，會嚴重危及病人的生命。引發胸痛的某些重症疾病對搶救時間的依賴性特別強，最初數小時特別關鍵，所以，對於胸痛，診斷越早，治療越及時，病人的治療效果越好。對於醫生來說，遇到急性胸痛病人時，會格外細緻地詢問病情，還需要作出快速評估，以排除危及生命的疾病。河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
1 胸痛中心成立背景及意義
“急性胸痛”是急診常見的就診症狀，可涉及急性冠脈綜合徵（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等多種致死性疾病。其中，ACS所佔比例較高，但仍有約70％屬於非缺血性胸痛。如何快速、準確診斷和鑑別ACS及其他致死性胸痛的病因，成為急診處理的難點和重點。“胸痛中心”(Chest pain center CPC)是為降低急性心肌梗死的發病率和死亡率提出的概念，通過多學科（包括急救醫療系統（EMS）、急診科、心內科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，對胸痛患者進行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發生的可能性或者避免心肌梗死發生，並準確篩查出心肌缺血低危患者，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預後的目的。目前全球多個國家在醫院內設立有“胸痛中心”。胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數和再住院次數，減少不必要檢查費用，改善了患者健康相關生活質量和就診滿意度。與傳統住院相比，胸痛中心採用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，醫療費用只有傳統住院1到3天方法的20％和50％。
在我國ACS的發病率和死亡率逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。而目前國內急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，主要體現在4個方面：（1）患者求治明顯延遲；（2）診斷流程不規範，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；（3）治療欠規範，2/3高危ACS患者並未接受介入治療；（4）ACS患者預後差，特別是心力衰竭的高發生率。“胸痛中心”正是為改善治療流程中的不足、優化治療流程而設計，在我國推廣“胸痛中心”的概念非常必要。我院在胡大一教授的關心和支援下於2012年10月9日在河南省首家正式掛牌成立。
2 胸痛中心的運作機制
2.1 胸痛相關疾病患者分診流程
病人來源主要包括120轉運、院前接診、門診掛號處以及門診就診的所有胸痛相關疾病患者及時分診至“胸痛中心”。“胸痛中心”負責接診所有胸痛症狀的患者。胸痛界定的範圍較為廣泛，包括了胸部緊縮感、悶脹不適、窒息感、壓榨或壓迫感、沉重、燒心、堵塞、頸部發緊等感覺；排除外傷性胸痛的患者。
2.2 “胸痛診療中心”工作流程
胸痛患者收住“胸痛中心”後，可在觀察室的監護床上，連續24心電、血壓監測，做ECG，拍胸片，抽血查心肌酶、D-二聚體等檢查，根據情況可行心臟、大血管彩超以及雙源螺旋CT、MRI等特殊檢查。重點關注三種死亡率高的急危重症：急性心梗、急性肺栓塞、急性主動脈夾層。根據ECG、心肌酶檢查――急性心梗――送導管室行PCI；根據胸片、D-二聚體――進一步行胸部CT掃描――診斷主動脈夾層或肺栓塞――進行相應的治療。
如果須行介入治療，可速與二線班及導管室聯絡，準備急診介入治療。“胸痛中心”負責對全院各級醫師進行胸痛相關急危重症相關知識的培訓。經“胸痛中心”明確診斷的其它系統的疾病的患者轉送相應科室進行治療；對低危胸痛患者“胸痛中心”醫生負責聯絡會診事宜。
3 “胸痛中心”與“急救中心”的關係
“胸痛中心”在“急救中心”設立常駐單元，專設胸痛診室（24小時值班）和臨時觀察室，行政上歸急救中心管理，業務歸心臟中心管理，相關護理工作仍有急救中心負責。外派急救出診任由急救中心負責，並與胸痛中心隨時保持聯絡，接診病人向胸痛中心交接完畢，診斷明確者負責護送至導管室或CCU或心內病區。急診科接診的心跳呼吸驟停的病人由急診科醫師負責搶救，胸痛診療中心值班醫師協助搶救。急診科醫師在出診後判斷患者的基本診斷，如果為非外傷性胸痛，及時與胸痛中心值班醫師聯絡，準備搶救與相關的檢查，儘早明確診斷，施行搶救。“胸痛中心”就診患者應優先進行檢查，各輔助科室應積極配合。
4 胸痛中心與心臟中心的關係
“心臟中心”在建制方面，胸痛中心、導管室、心臟各病區、CCU（呼吸機、監護）、心臟外科和心臟功能科均隸屬於心臟中心。接診首診負責制：經專門培訓的住院醫師或主治醫師一線值班，他們均是經過專門的胸痛相關知識培訓並經過相關考試合格者；一線醫生可以通過120專線固定電話，或中國移動電信的專用手機號碼隨時聯絡和了解來診病人的各種資訊；二線醫生，即各病區具有高階職稱醫師（包括具有職資的介入團隊）；導管室護士24小時值班制。一線醫生進行初級診斷及鑑別診斷：床邊X關機、床邊超聲、心電圖機；快速胸痛檢驗試劑盒。全院各專業二線值班醫生均可被請優先會診；生化、血氣、影像（超聲X線）均有急診值班。
胸痛中心-導管室-病房直通車，醫生一線、二線全程跟蹤服務（胸痛中心醫生均為病區醫生每天輪轉，雙方堅固）。胸痛中心輪轉醫師和急救中心護士均經嚴格的專門訓練，和諧相互配合。對胸痛病人進行快速的分類、危險分層和準確的評估，最大程度減少患者的治療延誤。通過程式化的通道，尤其是對最常見的胸痛原因――急性冠脈綜合症（ACS），應做到：最大程度上降低AMI患者的病死率和併發症發生率；最大程度防止UA和NSTEMI患者發展成為STEMI；因此，CPC的主要任務集中在“生命綠色通道”上，即快速、準確診斷和治療ACS病人。
導管室同樣施行24小時負責制度，配備有主動脈內球囊反搏裝置、大型呼吸機、OCT、FFR及血栓抽吸導管等相關裝置和儀器。有專門夜班值班護士；醫生則為具有介入職資的醫生輪班；胸痛中心一線值班醫生、介入醫生、病區二線值班醫生均為心臟中心醫生，雖在不同崗位輪轉，但均在固定的病區工作，值班基本保證同一病區一條龍服務，病區主任為3線值班者，需要時統一指揮。
5 胸痛中心的發展前景
心血管疾病是威脅人們身心健康的主要死因，而胸痛的主要危及生命的三大病因，冠心病、主動脈夾層、肺栓塞均是心血管疾病，而心內科醫生對本專業急診高危疾病的識別較其他專業醫生更加容易，也容易把握病情並進行危險分層，對低危、不典型和慢性胸痛病人更有機會進一步進行鑑別診斷；因此心內科醫生最為勝任。對無醫學知識的患者來說，以“症狀”就診簡單明瞭，把病因診斷的責任交給了醫生；而若以“疾病”就診，病人很容易發生方向錯誤，比如急性下壁心肌梗塞誤認為“胃病”到消化科就診，因為病人缺乏基本的醫學知識而是依據“感覺”就診。但有一個不可迴避的問題是，人群對“胸痛”的概念還缺乏相當的認識，僅把“痛”理解為“疼”，不知道廣義的“胸痛”內涵，不能馬上對號入座。因此還需要進一步加大力度進行相關知識的宣教，普及相關急診知識。同時也應提高廣大臨床醫生對胸痛診斷和鑑別診斷的能力，促進多學科優勢整合，合理利用醫療資源，改善急性胸痛的診治現狀。目前在我國推廣“胸痛中心”概念非常必要，因為“胸痛中心”在縮短救治時間、改善治療預後和節約醫療資源方面存在巨大的優勢，而且它的建立還將對促進我國居民的心血管疾病健康教育工作起到積極的推進作用。隨著“胸痛中心”的逐步建設與完善，尤其是建立三級醫院、二級醫院和社群醫院的多級胸痛中心體系，其中社群醫院和二級醫院參與胸痛中心體系建設及其重視普及程度必將直接決定我國胸痛中心建設的最終成果。因此除醫院本身應加強胸痛中心的建設和管理以外，全社會均應該關注、重視相關知識的普及。相信隨著我國“胸痛中心”系統的進一步探索和發展，必將對我國急性胸痛的診治、乃至未來的醫學管理模式，產生深遠的意義和影響。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。