【摘要】 目的 總結肥厚梗阻型心肌病室間隔支的影像學特徵並探討其分型與心肌化學消融的相關性;方法 對200名冠脈造影正常者和76例肥厚梗阻型心肌病患者室間隔支的數量;粗細;分佈等進行分類;比較。結果 肥厚梗阻型心肌病室間隔支造影顯示形態與正常冠狀動脈無顯著差別｡室間隔支形態決定心肌化學消融方法的選擇,即Ⅰ型心肌化學消融用PTSMA法,Ⅱ型和Ⅲ型用PTSTMA法;結論 冠狀動脈室間隔支不同的分型決定肥厚梗阻型心肌病心肌化學消融時的術式選擇。河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
The variation and significance on angiography of interventricular septal branches of coronary artery on patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy GUAN Huai-min*, XIE Jin-hong, CHEN Yu-shan, et al. *Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM, Zhengzhou 450000, China Corresponding author:XIE Jin-hong, E-mail:[email protected]
【Abstract】 Objective To summarize the features and clinical significance of angiography about interventricular septal branches of coronary artery on patients with HOCM. Methods We classified and compared the image features of interventricular septal branches from 200 normal persons and 76 cases HOCM, such as: amount,dimensions and distribution. Results There were no significant differences about the image features of interventricular septal branches between normal persons and HOCM. Conclusion The operation mode choices of percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA) should rely on the different image features of interventricular septal branches.
【Key words】 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Interventricular septal
branches; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation
隨著肥厚梗阻型心肌病(HOCM)室間隔心肌化學消融(PTSMA)技術的普及,其補充技術――室間隔隧道心肌化學消融(PTSTMA)術的開展,醫生希望更深入瞭解冠狀動脈室間隔支的分佈､粗細和長短,因為不同的形態直接關係著HOCM手術適應證、手術方式選擇及手術成功率等問題[1-3]，為此我們複習近幾年非冠心病和肥厚梗阻型心肌病患者的冠脈造影室間隔支影像學資料,以尋找其規律並探討其分型與心肌化學消融的相關性。
1 物件與方法
1.1 研究物件
選擇2005年6月至2011年6月臨床表現為心慌､胸悶等非特異症狀,而冠脈造影正常者200例,男性127例,女性73例,年齡34~75(46.2±15.4)歲,約半數人合併1~2種冠心病的危險因素｡排除其他器質性心臟疾病｡另有同期經有創左室-主動脈根部壓力差測定資料診斷為HOCM的患者76例,男性54例,女性22例,年齡34~62(48±16)歲,均經室間隔化學消融手術治療｡還有同期診斷為肥厚性心肌病並經有創壓差測定證實為非梗阻性心肌病的29例，男性18例，女性11例，年齡36~66歲(45.7±14.6)歲，臨床採取藥物保守治療。所有的心肌病患者在做左室―主動脈根部壓差測定的同時均常規做冠狀動脈造影術；排除合併冠心病或冠脈畸形者。
1．2 研究方法
以冠脈造影室間隔支顯影形態重複頻度為依據進行形態分型。冠狀動脈造影採用橈動脈或股動脈入路，以Judikin’S方法行冠脈造影，術中動脈鞘管內給予普通肝素3000單位，常規做左右側冠狀動脈造影，對前降支近段室間隔分支進行多角度投照，對其分佈、走形、粗細和長短達到充分顯示並作詳細記錄。以顯影最清楚的右前斜20°+頭30°冠脈造影室間隔支顯影情況分型，三名有經驗的冠脈介入醫師目測法將其形態分為三型(見示意圖)。懷疑“冠心病”而冠脈造影正常的200人中符合Ⅰ型形態者132例,佔總數的66％,符合Ⅱ-A型形態者25例,佔總數的12.5％,符合Ⅱ-B型形態者19例,佔總數的9.5％,符合Ⅲ型形態者24例,佔總數的12％｡HOCM術前冠脈造影顯示室間隔支形態,符合Ⅰ型形態者48例,佔總數的63％,符合Ⅱ-A型形態者12例,佔總數的16％,符合Ⅱ-B型形態者10例,佔總數的13％,符合Ⅲ型形態者6例,佔總數的8％。非梗阻型心肌病29例患者冠脈造影顯示室間隔支，符合Ⅰ型形態者17例，佔總數的58.6％，符合Ⅱ-A型形態者7例，佔總數的24％，符合Ⅱ-B型形態者5例，佔總數的17.4％病，無Ⅲ型形態的病例。
1.3 統計學方法
應用SPSS 10．0統計分析軟體，計量資料用 -X ±S 表示,行t檢驗或方差分析;計數資料進行2檢驗｡P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 HOCM與正常冠脈室間隔支分型比較
HOCM患者室間隔支血管造影顯示形態與正常冠狀動脈無差異,均以Ⅰ型佔絕對優勢(P<0.01)｡見表1.
2.2 肥厚性心肌病梗阻型和非梗阻型室間隔支形態比較
肥厚明顯患者間隔支多較粗大,但少數患者即使肥厚明顯且心功能差､病史較長,室間隔支也不粗大,甚至較細,因此,肥厚程度與室間隔支形態無相關性;肥厚性心肌病梗阻型與非梗阻型患者室間隔支形態也無差異;見表2
2.3 HOCM室間隔支形態與消融方式
室間隔支形態決定心肌化學消融方法的選擇,Ⅰ型心肌化學消融採用PTSMA法,Ⅱ型和Ⅲ型採用PTSTMA法｡見表3。
3 討論
我們選擇了200例臨床懷疑“冠心病”而冠脈造影正常者,年齡36~76歲,男女相當,從某種意義上提供了健康人冠狀動脈室間隔支的形態及其分佈,為其他心臟疾病時室間隔支的變化提供了參照的解剖基礎。當然這些研究物件均有胸部不適症狀,年齡、性別等多種因素均與健康人群有所區別,因此其結果也存在侷限性
本研究76例HOCM患者中,室間隔支三種類型與健康人室間隔支相比並無明顯差別,也可以說60％以上的患者均可通過化學消融大間隔支即可達到治療的目的,其他患者也可通過消融細小間隔支而達到治療目的。值得一提的是,我們發現,HOCM流出道室間隔支動脈的粗細與室間隔的厚度存在潛在的關聯傾向,間隔支越細小,間隔肥厚相對越輕;相反間隔支越粗大,室間隔肥厚越明顯。這可能是因為區域性心肌增生,所需血液供應增多,使支配血管代償性增粗變長[4]。但也有例外,其中5例患者造影顯示冠狀動脈室間隔支較為細小,而超聲提示室間隔肥厚相當嚴重,梗阻程度也並非最重,伴有前壁運動減弱,左房擴大,合併不同程度的肺動脈高壓;心電圖可見V1~V3病理性Q波;臨床表現明顯的心臟功能不全症狀,勞力型和臥位型呼吸困難。這常常是HOCM的晚期改變,提示預後不良｡這種改變與上述多數狀況似有矛盾之處,推測其原因可能是:
①心肌過度增生肥厚,中心部位會發生變性、凋亡、壞死等變化,血液需要減少,血管相應萎縮。
②嚴重肥厚心肌對區域性動脈血管的擠壓作用及收縮時的“肌橋現象”,使其管腔逐漸塌陷。
③隨著梗阻加重,主動脈根部壓力降低,冠狀動脈灌注壓下降,間隔支血流也隨之降低。
④梗阻後左心室壓力急劇增高,冠脈自心外膜到心內膜壓差減小,心肌灌注量減少,區域性缺血更加明顯;同時也啟動了左心室壁的“牽張反射”,使心肌收縮減弱[5-7]。這也是一種保護機制,結果使心功能進一步下降,左心室收縮期壓力變化速率(dp/dt)進一步減弱,進而左室-主動脈根部壓力階差縮小,梗阻相對減輕。在本組HOCM患者中室間隔支為Ⅰ型者最多,它們均是通過PTSMA完成治療;而Ⅱ型和Ⅲ型所佔比例相對較少,它們是通過PTSTMA治療而達到滿意療效的。進而提醒我們,造影后發現不同的間隔支形態應選擇不同術式去處理。
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