高血壓已經成為全球範圍內心血管事件和心血管死亡的最重要的危險因素，與其他危險因素相比，高血壓發病率高，損害器官廣泛，危險權重大。全球範圍內，包括終末期腎臟病（ESRD）在內的慢性腎臟病（CKD）發病呈現顯著上升趨勢，成年人發病率約10%左右，主要的致病因素有高血壓、糖尿病、腎動脈粥樣硬化、慢性心力衰竭，其中以高血壓與慢性腎臟病（CKD）的關係最為密切。因此，在高血壓早期，篩查並干預慢性腎臟病（CKD）的發生和進展，已經成為高血壓靶器官保護的重要舉措。本文簡要介紹高血壓與慢性腎臟病（CKD）研究進展。河南中醫學院第一附屬醫院老年病科劉紅亮
一、慢性腎臟病（CKD）是心血管事件和死亡的重要的獨立預測因子
慢性腎臟病（CKD）定義為腎臟結構、功能的慢性損害性疾病，表現為估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和（或）腎臟損害標誌物的出現，後者包括蛋白尿、非外科性血尿、管型或病理改變等。大樣本臨床佇列研究肯定了慢性腎臟病（CKD）獨立於傳統評估體系如Framingham之外，預測心血管預後和死亡。
糖尿病時的尿白蛋白是敏感的心血管事件、腎病進展的危險因素。而對於非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿作為遠期心、腎預後――心血管事件、慢性腎功能不全、ESRD的預測，已經逐漸為人們所接受。MAGIC研究入選917例非糖尿病高血壓患者，隨訪11.8年，最新結果顯示，基礎水平尿白蛋白-肌酐排洩率（ACR）是發生相關慢性腎功能不全和心腎複合終點的獨立危險因素，即使控制基線水平的其他危險因素，包括年齡、BMI、血壓、膽固醇、腎功能指標等，微量白蛋白尿仍與慢性腎功能不全和心腎事件密切相關。
eGFR、ACR和尿蛋白定量的大樣本研究表明，eGFR<60ml・min－1・（1.73m2）－1與心血管死亡和全因死亡密切相關，ACR和清晨蛋白尿也與心血管病程序和全因死亡相關。另外，在不同eGFR水平下，蛋白尿都具有預測全因死亡、心肌梗死和ESRD的價值，其中一些人群，嚴重蛋白尿的預測價值甚至優於eGFR。可見，無論腎小球損害輕重，蛋白尿都是一個心腎不良預後的多重危險的整合標誌物。當eGFR為80ml・min－1・（1.73m2）－1（慢性腎臟病（CKD）2期）並蛋白尿（＋＋＋）時，死亡危險是eGFR50ml・min－1・（1.73m2）－1（慢性腎臟病（CKD）3期）而蛋白尿陰性患者的2倍。
由此可見，非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿反映血管結構功能損害，伴隨著冠狀動脈鈣化、動脈粥樣硬化進展等，可以獨立預測心血管和腎臟不良預後。因此，應該推廣微量白蛋白尿檢測的應用，指導高血壓治療。
二、高血壓時的慢性腎臟病（CKD）篩查不足，診斷遺漏
高血壓合併的慢性腎臟病（CKD）一方面逐漸進展至ESRD，給患者和社會帶來鉅額的經濟負擔；另一方面，高血壓合併慢性腎臟病（CKD），包括心血管死亡在內的各種心血管事件的風險增加數倍至十數倍，相當部分的慢性腎臟病（CKD）患者在疾病的各個階段，以心血管事件和死亡改變了轉歸。因此，高血壓合併慢性腎臟病（CKD）已經成為一嚴重的公共健康和安全問題。
美國國家健康營養普查（1999～2006年）中，5832例高血壓患者中，正常血壓、高血壓前期與高血壓患者的慢性腎臟病（CKD）的發生率分別為13.4%、22.0%、27.5%。然而，全球範圍內，高血壓和高血壓前期有大量的慢性腎臟病（CKD）被臨床醫師所忽視，臨床上未經診斷和治療的慢性腎臟病（CKD）在全球各個國家均廣泛存在。慢性腎臟病（CKD）知曉率低的現象，不僅存在於患者而且也廣泛存在於內科多專業的醫師中，醫師缺乏對慢性腎臟病（CKD）危險因素、發病機制的認識，缺乏對危險人群慢性腎臟病（CKD）的篩查、診斷和干預治療。因此，患者對慢性腎臟病（CKD）的知曉和認識就更為匱乏。一項資料顯示，eGFR<60ml・min－1・（1.73m2）－1和蛋白尿陽性的慢性腎臟病（CKD）患者中，慢性腎臟病（CKD）3期患者的知曉率僅7.5%，慢性腎臟病（CKD）4期患者的知曉率不足50%。即使知道自己是高血壓、糖尿病患者，並且已經進入到慢性腎臟病（CKD）3～4期，患者的知曉率也不足20%。
儘管人們已經認識到糖尿病在慢性腎臟病（CKD）發病中的作用，但高血壓對慢性腎臟病（CKD）的致病作用卻常常被人們所忽視或低估。一方面是由於敏感、可靠的評價腎臟損害的方法――eGFR和尿微量白蛋白排洩率的檢測沒有得到應有的重視並得到推廣，很多患者直到慢性腎臟病（CKD）發展到中晚期，甚至ESRD階段時才被發現；另一方面，醫師對於高血壓合併慢性腎臟病（CKD）的認識遠遠不足，國內大多數醫院非腎臟病專業的診斷程式中，應用慢性腎臟病（CKD）作為診斷名詞者微乎其微，致使大量的高血壓患者，即使已經出現了蛋白尿，存在eGFR下降，但臨床並無相應診斷，也缺乏針對性的干預措施。
高血壓導致的慢性腎臟病（CKD），並非單純高血壓時腎臟血流動力學異常所導致的損害，高血壓發病中異常活化的神經內分泌系統、氧化應激、內皮功能損害均參與高血壓導致的腎損害。另外，與高血壓密切相關並並行、互為因果的其他心血管代謝危險因素，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、腎動脈粥樣硬化基礎上的缺血性腎病等，也是高血壓相關腎損害常見致病因素。
當前，評價腎臟損害及診斷慢性腎臟病（CKD）的重要手段，eGFR和蛋白尿/微量白蛋白尿檢測已經應用於臨床，eGFR遠比血漿肌酐水平能夠更為準確、精細地顯示腎小球濾過功能損害，尿微量白蛋白可以反映早期腎小球血管基底膜的損害。
三、高血壓合併慢性腎臟病（CKD）時血壓控制的目標水平
JNCVII（2003）、K/DOQI（2004）、歐洲高血壓指南（2007）推薦高血壓合併慢性腎臟病（CKD）時，降壓的目標血壓應<130/80mmHg。然而，有關慢性腎臟病（CKD）降壓靶目標值的爭論一直持續。MDRD研究隨訪6年，血壓最低目標值組腎衰風險下降。MDRD和AASK研究發現，低血壓目標值可使尿蛋白>1000mg/d或ACR>0.22的高血壓患者受益。AASK研究中，ACR>0.22亞組，相當於每天蛋白尿300mg，應用RAS抑制劑控制血壓<130/80mmHg,8.8～12.2年隨訪，降低了包括肌酐倍增、ESRD及死亡的多個終點的危險。一項薈萃分析包括了3個臨床研究和2272例非糖尿病慢性腎臟病（CKD）患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標值定為<（125～130）/（75～80）mmHg，隨訪2～4年，終點事件並未進一步改善。新近的REIN-2研究也顯示，即使尿蛋白陽性，嚴格控制血壓也未能使慢性腎臟病（CKD）患者受益。
目前，沒有證據表明慢性腎臟病（CKD）蛋白尿陰性，血壓降至<130/80mmHg會受益；70歲以上的高血壓合併慢性腎臟病（CKD）的老年患者，目標血壓<130/80mmHg也無受益的直接證據，多數臨床研究未入選上述患者；單純收縮期高血壓合併慢性腎臟病（CKD）的目標血壓尚缺乏研究。
多數學者認為，目前尚無充分證據表明，對於所有的慢性腎臟病（CKD）患者，將血壓降至<130/80mmHg會進一步受益。血壓目標值越低，需要的降壓藥物種類越多，藥物間相互作用、不良反應的風險增加，需要嚴密監測和防範低血壓的發生。高血壓合併慢性腎臟病（CKD）的老年患者，合併心血管危險因素多，應該實施個體化的治療方案，尤其當蛋白尿陰性時，不宜將血壓控制的過低。多數學者同意下列方案：高血壓合併糖尿病性慢性腎臟病（CKD）、非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）-蛋白尿陽性，目標血壓應<130/80mmHg；非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）-蛋白尿陰性，目標血壓應<140/90mmHg。
四、目前存在的問題和疑惑
在高血壓合併慢性腎臟病（CKD）的診斷治療過程中，還有許多問題需要澄清和驗證，比如：蛋白尿與腎小球濾過率減退間是否完全平行？兩者在反映腎損害方面是否存在分離、疊加互補的關係？反映腎小球濾過率的通用指標――eGFR，其精確度、計算方法是否需要規範統一？非糖尿病且蛋白尿陰性的高血壓患者，RAS系統抑制劑能否改善腎損害程序？特別是關於高血壓合併慢性腎臟病（CKD）時降壓治療的目標血壓水平，還有待於深入研究和再確定。
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